Hotărâre de Guvern nr. 262 din 2010
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2010
Publicat in MOF nr. 207 - 01/04/2010
Art. 1
- Se aproba Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2010, prevazut în anexa ce face parte integranta din prezenta hotarâre, denumit în continuare contract-cadru.
Loading
Art. 2
- (1) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate elaboreaza, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentisti din România, a Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din România, a Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, norme care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(2) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate avizeaza normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale, elaborate în termen de 30 de zile de la data intrarii în vigoare a normelor prevazute la alin. (1) de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al ministrilor si conducatorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.
Loading
Art. 3
- Serviciile medicale, medicamentele cu si fara contributie personala si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, precum si cele acordate în cadrul programelor nationale de sanatate se acorda în baza contractelor negociate si încheiate între furnizori si casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, denumite în continuare case de asigurari de sanatate, precum si între furnizori si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
Loading
Art. 4
- În domeniul asigurarilor sociale de sanatate Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate elaboreaza criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor. Aceste criterii se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate.
Loading
Art. 5
- Conditiile acordarii asistentei medicale si criteriile privind calitatea acestora se aplica în mod unitar atât furnizorilor publici, cât si celor privati.
Loading
Art. 6
- (1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se deruleaza programele nationale de sanatate si casele de asigurari de sanatate, respectiv Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, sunt raporturi juridice civile care vizeaza actiuni multianuale si se stabilesc si se desfasoara pe baza de contract. În situatia în care este necesara modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate si stipulate în acte aditionale. Angajamentele legale din care rezulta obligatii nu pot depasi creditele de angajament si creditele bugetare aprobate.
(2) Creditele bugetare aferente actiunilor multianuale reprezinta limita superioara a cheltuielilor care urmeaza a fi ordonantate si platite în cursul exercitiului bugetar. Platile respective sunt aferente angajamentelor efectuate în limita creditelor de angajament aprobate în exercitiul bugetar curent sau în exercitiile bugetare anterioare.
(3) Sumele nedecontate pentru serviciile medicale, medicamentele cu si fara contributie personala si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, precum si pentru cele acordate în cadrul programelor nationale de sanatate, efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs si se înregistreaza atât la plati, cât si la cheltuieli în anul curent din creditele bugetare aprobate.
(4) Totalul angajamentelor legale aferente serviciilor medicale, medicamentelor cu si fara contributie personala si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, inclusiv celor acordate în cadrul programelor nationale de sanatate, efectuate în luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurari de sanatate, nu pot depasi media lunara a primelor 11 luni ale anului precedent decât cu maximum 5%.
Loading
Art. 7
- (1) Prevederile prezentei hotarâri intra în vigoare la data de 1 aprilie 2010, data la care se abroga Hotarârea Guvernului nr. 1.714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009, publicata în Monitorul Oficial al României, ParteI, nr. 885 din 29 decembrie 2008, cu modificarile si completarile ulterioare.
(2) Prin exceptie de la prevederile alin. (1), prevederile art. 14 lit. y) intra în vigoare la data de 1 iulie 2010.
(3) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale contractate în trimestrul I al anului 2010 prin acte aditionale la contractele încheiate în anul 2009 de casele de asigurari de sanatate cu furnizorii acestora se face din sumele prevazute pe domeniile de asistenta medicala corespunzatoare, prevazute în bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pe anul 2010.
Loading
Anexa 1
Contract cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2010
CAPITOLUL I
Dispozitii generale
Art. 1. - (1) Furnizorii si casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, numite în continuare case de asigurari de sanatate, aflati în relatie contractuala, au obligatia sa respecte prevederile prezentului contract-cadru si ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, denumite în continuare norme.
(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea masurilor prevazute în contractele încheiate între furnizori si casele de asigurari de sanatate.
Art. 2. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevazute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevazute clauze suplimentare, negociate între partile contractante, conform si în limita prevederilor legale în vigoare.
Art. 3. - (1) Casele de asigurari de sanatate, respectiv Casa Nationala de Asigurari de Sanatate comunica termenele de depunere a cererilor însotite de documentele prevazute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale în ambulatoriu, precum si pentru derularea programelor nationale de sanatate, inclusiv termenul-limita de încheiere a contractelor, prin afisare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora si anunt în mass-media.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente si unele materiale sanitare, de dispozitive medicale si furnizorii prin care se deruleaza programele nationale de sanatate depun cererile însotite de documentele prevazute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite si comunicate de catre casele de asigurari de sanatate, respectiv de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si nu participa la negocierea si încheierea contractelor în termenele stabilite de catre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura activitatea respectiva în sistemul de asigurari sociale de sanatate pâna la termenul urmator de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii, si notificate de îndata casei de asigurari de sanatate, respectiv Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(3) Casele de asigurari de sanatate, respectiv Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pot stabili si alte termene de contractare, în functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu si de necesarul medicamentelor si materialelor acordate în cadrul programelor nationale de sanatate, în limita fondurilor alocate fiecarui tip de asistenta/program/subprogram de sanatate.
Art. 4. - (1) Casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate au/are obligatia sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, precum si a celor acordate în cadrul programelor nationale de sanatate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate de a încheia contracte sau de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data solicitarii pentru intrarea în contract, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plata.
(3) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate se solutioneaza de catre Comisia de arbitraj care functioneaza pe lânga Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, organizata conform reglementarilor legale în vigoare, sau, dupa caz, de catre instantele de judecata.
Art. 5. - (1) În cazul în care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si, dupa caz, confirmate de Comisia de arbitraj, daca au existat contestatii, sau de catre instantele de judecata, casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate nu vor/va mai intra în relatii contractuale cu furnizorii respectivi pâna la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 12 luni de la data încetarii contractului.
(2) În cazul în care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate se modifica prin excluderea din contract a medicului/medicilor si/sau farmacistului/farmacistilor, care desfasoara activitate sub incidenta contractului cu casele de asigurari de sanatate/la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurari de sanatate nu vor mai încheia contracte pentru medicul/medicii/si/sau farmacistul/farmacistii care prin activitatea lor au condus la modificarea contractului, cu niciun furnizor, pâna la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 12 luni de la data modificarii contractului.
(3) La reluarea relatiilor contractuale, în cazul în care contractele înceteaza/se modifica din nou, din motive imputabile furnizorilor sau medicilor/farmacistilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi si nici cu alti furnizori pentru medicul/medicii/farmacistul/farmacistii care prin activitatea lor au condus la încetarea/modificarea contractului.
(4) În cazul în care furnizorii intra în relatii contractuale cu aceeasi casa de asigurari de sanatate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1), (2) si (3) se aplica în mod corespunzator pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.
Art. 6. - (1) Organizarea si efectuarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor si a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale acordate asiguratilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se realizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate. La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentisti din România, Colegiului Farmacistilor din România si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din România.
(2) Reprezentantii Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentisti din România, Colegiului Farmacistilor din România si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din România participa la efectuarea controlului, în situatia în care Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, respectiv casele de asigurari de sanatate solicita participarea acestora.
(3) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguratilor de catre furnizori se organizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
(4) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizeaza si se efectueaza de catre casele de asigurari de sanatate cu care acestia se afla în relatii contractuale.
(5) În cazul în care controlul este efectuat de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau cu participarea acesteia, notificarea se transmite furnizorului de catre casele de asigurari de sanatate în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate la casa de asigurari de sanatate.
(6) Organizarea si efectuarea controlului programelor nationale de sanatate se realizeaza conform prevederilor legale în vigoare în acest domeniu.
Art. 7. - (1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate toate documentele justificative care atesta furnizarea serviciilor efectuate si raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, denumit în continuare Fond.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control toate documentele justificative care atesta furnizarea serviciilor raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, se sanctioneaza conform legii si poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
Art. 8. - (1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitatilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligatia sa întocmeasca evidente distincte pentru cazurile ce reprezinta accidente de munca si boli profesionale si sa le comunice lunar caselor de asigurari de sanatate cu care sunt în relatie contractuala. Pâna la stabilirea caracterului "de munca" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum si a medicamentelor si unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauza se suporta din bugetul Fondului, urmând ca, ulterior, sumele decontate sa se recupereze de casele de asigurari de sanatate din contributiile de asigurari pentru accidente de munca si boli profesionale, dupa caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie platile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raporteaza în conturile de executie bugetara, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plati.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia sa întocmeasca evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sanatatii de catre alte persoane si au obligatia sa comunice lunar casei de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala aceste evidente, în vederea decontarii, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurari de sanatate pentru cazurile respective. Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie platile. Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raporteaza în conturile de executie bugetara, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plati.
Art. 9. - (1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, inclusiv cei prin care se deruleaza programele nationale de sanatate, cât si unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligatia sa întocmeasca evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European si din alte state cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sanatatii, care au dreptul si beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul României, si au obligatia sa transmita lunar caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate cu care se afla în relatie contractuala documentele justificative care atesta cheltuielile efectiv realizate, precum si documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale în ambulatoriu, inclusiv cei prin care se deruleaza programele nationale de sanatate, cât si unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligatia sa întocmeasca evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate sociala în raport cu lucratorii salariati si cu familiile acestora care se deplaseaza în cadrul comunitatii, precum si din alte state cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sanatatii, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul României, si au obligatia sa raporteze lunar caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate cu care se afla în relatii contractuale serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane.
Art. 10. - Atributiile ce revin potrivit prezentului contractcadru directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate si de catre directiile medicale sau de structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, precum si de catre autoritatile publice locale care au preluat managementul asistentei medicale spitalicesti conform legii.
Art. 11. - (1) Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor, inclusiv cele încheiate cu furnizorii prin care se deruleaza programele nationale de sanatate, sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagina.
(2) Documentele care stau la baza decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, a dispozitivelor medicale în ambulatoriu, precum si a celor din cadrul programelor nationale de sanatate se certifica prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor, care raspund de exactitatea si realitatea datelor raportate.
CAPITOLUL II
Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate
Art. 12. - În vederea intrarii în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale trebuie sa îndeplineasca urmatoarele conditii:
a) sa fie organizati în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sa fie autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
c) sa depuna, în vederea încheierii contractului, toate documentele prevazute la art. 13, în termenele stabilite pentru contractare.
SECTIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
Art. 13. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate se încheie de catre reprezentantul legal, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizati conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, indiferent de forma lor de înfiintare si organizare, iar pentru ceilalti furnizori actul de înfiintare sau organizare în concordanta cu tipurile de activitati pe care solicita sa le contracteze, dupa caz;
b) autorizatia sanitara de functionare sau, dupa caz, raportul de inspectie eliberat de directia de sanatate publica, prin care se confirma îndeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege; în cazul furnizorilor de servicii medicale de urgenta si transport sanitar si a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative se prezinta autorizatia de functionare;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d) codul de înregistrare fiscala - codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), dupa caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurarii de raspundere civila în domeniul medical atât pentru furnizor, cât si pentru personalul medico-sanitar angajat, valabila la data încheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o reînnoi pe toata perioada derularii contractului;
g) dovada platii la zi a contributiei la Fond pentru asigurari sociale de sanatate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale în vigoare.
h) cererea/solicitarea pentru intrare în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(2) Casele de asigurari de sanatate solicita si alte documente necesare încheierii contractelor, a caror lista este prevazuta în contractul-cadru si norme.
SECTIUNEA a 3-a
Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurari de sanatate
Art. 14. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
b) sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile prevazute de Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si normele de aplicare a acesteia, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 386/2004;
c) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este însotita de documentele justificative privind activitatile realizate în mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor de aplicare a acestuia, atât pe suport hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
e) sa raporteze caselor de asigurari de sanatate datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii în asistenta medicala, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale în vigoare;
f) sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara - bilet de trimitere catre alte specialitati sau în vederea internarii, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurari sociale de sanatate;
g) sa completeze corect si la zi formularele utilizate în sistemul asigurarilor sociale de sanatate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate;
h) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului; pentru asiguratii inclusi în Programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative în vigoare;
i) sa respecte programul de lucru si sa îl comunice caselor de asigurari de sanatate, cu avizul conform al directiei de sanatate publica judetene sau a municipiului Bucuresti, în baza unui formular al carui model este prevazut în norme, program asumat prin contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate; avizul conform al directiei de sanatate publica se depune la casa de asigurari de sanatate în termen de maximum 30 de zile de la data semnarii contractului;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa îndeplineasca în permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
k) sa asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
l) sa utilizeze formularul de prescriptie medicala pentru medicamente cu si fara contributie personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute în lista denumirilor comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii cu si fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, care se aproba prin hotarâre a Guvernului, informând în prealabil asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaza sa i le prescrie;
m) sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe tara, si sa recomande investigatiile paraclinice în concordanta cu diagnosticul;
n) sa asigure acordarea asistentei medicale în caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de câte ori se solicita în timpul programului de lucru, la sediul furnizorului;
o) sa asigure acordarea serviciilor medicale asiguratilor fara nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor;
q) sa afiseze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala, precum si datele de contact ale acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;
r) sa asigure eliberarea actelor medicale, în conditiile stabilite în norme;
s) sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în conditiile prevazute în prezentul contractcadru si în norme;
s) sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului în cazul unor afectiuni, elaborate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, conform dispozitiilor legale;
t) sa utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în functiune;
t) sa asigure acordarea de asistenta medicala necesara titularilor cardului european de asigurari sociale de sanatate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, în aceleasi conditii ca si persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din România; sa acorde asistenta medicala pacientilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sanatatii, în conditiile prevazute de respectivele documente internationale;
u) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor;
v) sa asigure acordarea serviciilor medicale prevazute în pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ;
w) sa încaseze sumele reprezentând fie contributia personala pentru unele serviciile medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
x) sa completeze formularele cu regim special utilizate în sistemul de asigurari sociale de sanatate - bilet de trimitere catre alte specialitati sau în vederea internarii, bilet de trimitere pentru investigatiile paraclinice, prescriptie medicala, cu toate datele pe care acestea trebuie sa le cuprinda conform prevederilor legale în vigoare. În cazul nerespectarii acestei obligatii, casele de asigurari de sanatate recupereaza de la acestia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/medicamentelor cu si fara contributie personala prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alti furnizori în baza acestor formulare si decontate de casele de asigurari de sanatate din fond;
y) sa recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor privind modalitatile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, în conditiile stabilite prin norme.
Art. 15. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca la termenele prevazute în contract, pe baza facturii însotite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, în limita valorii de contract;
b) sa fie informati de catre casele de asigurari de sanatate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
c) sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate din Fond, conform prevederilor legale în vigoare;
d) sa negocieze, în calitate de parte contractanta, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurari de sanatate, conform si în limita prevederilor legale în vigoare;
e) sa încaseze sumele reprezentând fie contributia personala pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, conform prevederilor legale în vigoare;
f) sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate.
Art. 16. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si sa faca publice în termen de maximum 10 zile lucratoare de la data încheierii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate, lista nominala a acestora, cuprinzând denumirea si valoarea de contract a fiecaruia, în cazul contractelor care au prevazuta o suma ca valoare de contract, si sa actualizeze permanent aceasta lista în functie de modificarile aparute, în termen de maximum 5 zile lucratoare de la data operarii acestora, conform legii;
b) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute în contract, pe baza facturii însotite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, în limita valorii de contract;
c) sa informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d) sa informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de acordare a serviciilor medicale si cu privire la orice intentie de schimbare în modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurari de sanatate;
e) sa acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sa tina seama si de conditiile de desfasurare a activitatii în zone izolate, în conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în vigoare;
f) sa înmâneze la momentul finalizarii controlului sau, dupa caz, sa comunice furnizorilor de servicii medicale proceseleverbale si/sau notele de constatare ca urmare a efectuarii controalelor, în termen de maximum 3 zile lucratoare de la data efectuarii controlului;
g) sa recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de baza persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat si conditiile de a beneficia de aceste servicii sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu si fara contributie personala, materiale sanitare si dispozitive medicale acordate de alti furnizori aflati în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, în baza biletelor de trimitere, eliberate de catre acestia. Sumele astfel obtinute se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare;
h) sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile în care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere.
Art. 17. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupa caz, sunt urmatoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înalta performanta, altele decât cele prevazute în norme;
c) unele servicii de asistenta stomatologica, altele decât cele prevazute în norme;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport, altele decât cele prevazute în norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor si eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguratilor;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor prevazute în norme, a serviciilor medicale aferente starii posttransplant si a cazurilor prevazute în hotarârea Guvernului pentru aprobarea programelor nationale de sanatate în anul 2010;
j) asistenta medicala la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitatii de munca, a încadrarii si reevaluarii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contributia personala din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale si al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie, altele decât cele prevazute în norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistentilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitatile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicina a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale caror afectiuni se trateaza în spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;
s) serviciile de planificare familiala acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului;
s) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
t) activitatile care prezinta un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sanatate publica, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase din structura spitalelor;
t) cheltuielile aferente unitatilor si compartimentelor de primire a urgentelor din cadrul spitalelor cu structuri de urgenta, aprobate potrivit dispozitiilor legale, în conditiile art. 93 alin. (5) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.
(2) Contributia personala prevazuta la alin. (1) lit. l) se stabileste prin norme.
SECTIUNEA a 4-a
Conditii de reziliere, încetare si suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
Art. 18. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele în drept a autorizatiei de functionare/autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilitatii acestora;
d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea valabilitatii acesteia;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însotite de documentele justificative privind activitatile realizate conform contractului, în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor realizate, pentru o perioada de doua luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiarcontabila a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) nerespectarea obligatiilor contractuale prevazute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), s), t), u) si v), precum si constatarea, în urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate ca serviciile raportate conform contractului, în vederea decontarii acestora, nu au fost efectuate;
h) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), i), k), o), p), q), s) si t);
i) daca se constata nerespectarea programului de lucru prevazut în contract prin lipsa nejustificata a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifica în mod corespunzator prin excluderea medicului/medicilor în cazul carora s-a constatat nerespectarea nejustificata a programului de lucru timp de 3 zile consecutive.
Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale înceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de servicii medicale îsi înceteaza activitatea în raza administrativ-teritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, dupa caz;
c) încetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului, cu indicarea motivului si a temeiului legal.
Art. 20. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) încetarea valabilitatii autorizatiei de functionare/autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acesteia/acestuia; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetarii valabilitatii acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
d) nerespectarea de catre furnizorii de servicii medicale a termenelor de plata a contributiei la Fond, de la data constatarii de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de catre acestea la furnizori pâna la data la care acestia îsi achita obligatiile la zi sau pâna la data ajungerii la termen a contractului.
(2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform contractelor încheiate se suspenda de la data de înregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii între partile contractante pâna la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, în conditiile stabilite prin norme.
SECTIUNEA a 5-a
Conditii speciale
Art. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevazute în legi speciale, casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale furnizate prevazute în pachetul de servicii medicale de baza, în conditiile prevazute în norme, cu respectarea prevederilor art. 213 alin. (1) lit. c) si d) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.
(2) Pentru asiguratii prevazuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, din Fond se suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricarui alt asigurat, iar suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale, respectiv coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, stabilite conform prevederilor legale în vigoare, se suporta din bugetele ministerelor si institutiilor respective.
SECTIUNEA a 6-a
Asistenta medicala primara - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala primara
Art. 22. - (1) Asistenta medicala primara se asigura de catre medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenta medicala primara, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie si în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniti si numai în format electronic pentru medicii care au fost în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate în anul precedent. Furnizorii care prezinta la contractare lista/listele numai în format electronic depun si o declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul încetarii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitatii si valabilitatii acesteia/acestora. Prin corectitudinea listei nu se întelege validarea calitatii de asigurat de catre medicul de familie.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât si pentru mediul rural, precum si numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara, cu exceptia situatiei furnizorilor care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, se stabilesc pe localitati, avându-se în vedere populatia aferenta acestora, pe baza unor criterii stabilite de catre comisia formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judetean al medicilor de familie si ai asociatiei profesionale judetene a medicilor de familie; criteriile stabilite se publica pe pagina web a casei de asigurari de sanatate. La lucrarile comisiei poate participa, cu rol consultativ, si un reprezentant al administratiei publice locale, dupa caz.
(4) Comisia prevazuta la alin. (3) functioneaza în baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar la nivel national, stabilit prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(5) În localitatile urbane numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numarului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevazuta la alin. (3).
(6) Pentru medicii de familie al caror numar de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe listele proprii scade timp de 6 luni consecutiv cu mai mult de 20% din numarul minim de persoane înscrise pe lista, stabilit pentru localitatea/zona respectiva de catre comisia constituita conform alin. (3), în situatia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în conditiile legii. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizarii fiecarei situatii de scadere a numarului de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de baza si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale cu mai mult de 20% fata de numarul minim de persoane înscrise pe lista, stabilit pentru localitatea/zona respectiva de catre comisia constituita conform alin. (3). Persoanele înscrise pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati în relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate.
(7) Numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îsi desfasoara activitatea în cabinete medicale care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale.
(8) Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara depun la contractare, pe lânga documentele prevazute la art. 13, si urmatoarele documente, dupa cum urmeaza:
a) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute în norme;
b) declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea listei cu numarul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la momentul încetarii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitatii si valabilitatii acesteia, pentru medicii care au fost în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate în anul precedent.
(9) Pentru asigurarea calitatii asistentei medicale, numarul maxim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Conditiile acordarii si decontarii serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
Art. 23. - (1) Furnizorul, prin reprezentantul sau legal, indiferent de forma sa de organizare, încheie pentru medicii de familie pe care îi reprezinta contract cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi are sediul cabinetul medical sau cu o casa de asigurari de sanatate limitrofa, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz.
(2) Un medic de familie figureaza într-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenta medicala primara si se poate regasi în contract cu o singura casa de asigurari de sanatate.
(3) În cadrul relatiei contractuale cu o casa de asigurari, conform alin. (2), furnizorul încheie un singur contract.
Art. 24. - Pentru realizarea unor servicii aditionale care necesita dotari speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale în vigoare, în conditiile prevazute în norme.
Art. 25. - (1) Asiguratii în vârsta de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, în conditiile prevazute în norme.
(2) Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupa de risc si va consemna acest lucru în fisa medicala.
Art. 26. - Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numarul de asigurati înscrisi pe lista.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara
Art. 27. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de catre acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
Art. 28. - Programul de activitate saptamânal al cabinetului medical individual, precum si al fiecarui medic de familie cu lista proprie de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care îsi desfasoara activitatea în alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat în functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure 35 de ore pe saptamâna, repartizarea acestuia pe zile si ore fiind stabilita în functie de conditiile specifice din zona. În cabinetele medicale si/sau în localitatile unde îsi desfasoara activitatea cel putin 2 medici de familie cu lista proprie, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cât si dupa-amiaza.
Art. 29. - Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de catre un alt medic de familie. Conditiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniti într-o localitate
Art. 30. - (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiaza lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, încheiata între reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru întocmirea listelor cu persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, de un venit care este format din:
a) o suma echivalenta cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute în norme;
b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta, egala cu venitul medicului respectiv, stabilita potrivit lit. a), înmultit cu 1,5.
(2) Daca la sfârsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) si (5), casa de asigurari de sanatate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pâna la data încheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 6 luni de la data încheierii contractului sa înscrie numarul minim de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de baza si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) si (5). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit si casa de asigurari de sanatate poate înceta la expirarea celor 6 luni, în conditiile art. 22 alin. (6).
Art. 31. - (1) Medicul de familie care preia un praxis de medicina de familie existent, în conditiile legii, preia drepturile si obligatiile contractuale în aceleasi conditii ca si detinatorul anterior de praxis, la data preluarii acestuia.
(2) Medicul de familie care preia un praxis de medicina de familie, pentru respectarea dreptului asiguratilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligatia sa anunte asiguratii despre dreptul acestora de a opta pentru a ramâne sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurari de sanatate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis si respectarea obligatiei prevazute mai sus se fac de catre o comisie constituita conform dispozitiilor legale în vigoare.
(3) Modificarile ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiintarii unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis nu pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurari de sanatate.
4. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara si ale caselor de asigurari de sanatate
Art. 32. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala primara au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde servicii medicale de profilaxie, preventie, curative, de urgenta si de suport în limita competentei profesionale;
b) sa actualizeze lista proprie cuprinzând persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificari în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunara, si sa comunice aceste modificari caselor de asigurari de sanatate; aceasta actualizare nu se refera la calitatea de asigurat; sa actualizeze lista proprie în functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate; sa comunice caselor de asigurari de sanatate datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale prevazute în pachetele de servicii medicale;
c) sa înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie odata cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, imediat dupa nasterea copilului, daca parintii nu au alta optiune exprimata în scris;
d) sa înscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie în localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora;
e) sa nu refuze înscrierea pe lista a copiilor, la solicitarea parintilor, apartinatorilor legali;
f) sa respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situatia în care nu se respecta aceasta obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurari de sanatate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;
g) sa solicite asiguratilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare;
h) sa prescrie medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, unele materiale sanitare, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Exceptie fac situatiile în care pacientul urmeaza o schema de tratament stabilita pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, initiata de catre medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, precum si situatiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicina a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu sau la externarea din spital, precum si medicul de medicina a muncii sunt obligati sa comunice recomandarile formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicala, al carui model este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadreaza în Programul pentru compensarea în procent de 90% a pretului de referinta al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pâna la 700 lei/luna, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de catre alti medici aflati în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, numai daca acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situatia în care medicul de familie prescrie medicamente cu si fara contributie personala la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;
i) sa recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinenta urinara numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de catre medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
j) sa întocmeasca bilet de trimitere catre societati de turism balnear si de recuperare si sa consemneze în acest bilet sau sa ataseze, în copie, rezultatele investigatiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; în situatia atasarii la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor, medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor si va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze;
k) sa organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute în norme si sa raporteze aceasta evidenta casei de asigurari de sanatate, atât la contractare - lista, cât si modificarile ulterioare privind miscarea lunara a bolnavilor cronici. Conditiile desfasurarii acestei activitati si lista afectiunilor cronice se stabilesc prin norme;
l) în cazul încetarii/rezilierii contractului/conventiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/conventia încheiat/încheiata cu casa de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara sunt obligati sa predea catre casele de asigurari de sanatate, pe baza de proces-verbal, urmatoarele documente medicale: registrul de consultatii în uz si fisele medicale în uz referitoare la persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data încetarii/rezilierii sau excluderii din contract/conventie. Procesul-verbal de predare-preluare a documentelor medicale, realizat conform modelului prevazut în norme, se aduce la cunostinta comisiei constituite conform prevederilor legale în vigoare. Exceptie fac situatiile în care titularul cabinetului a decedat, caz în care termenul maxim este de 15 zile calendaristice;
m) sa întocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul.
Art. 33. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa confirme sub semnatura, la începutul contractului anual, lista persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, iar lunar, în vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice în scris si sub semnatura lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc conditiile de asigurat si persoanele nou-asigurate intrate pe lista, în conditiile legii;
b) sa faca publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizarii trimestriale, valorile fondurilor alocate în trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita si per serviciu, prin afisare atât la sediul caselor de asigurari de sanatate, cât si pe pagina electronica a acestora, începând cu ziua urmatoare transmiterii acestora de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si numarul total national de puncte realizate, atât per capita, cât si pe serviciu, afisat pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) sa tina evidenta distincta a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurari de sanatate la care acestia se afla în evidenta. Pentru asiguratii care se afla în evidenta Casei Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si a Casei Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt înscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât si în format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se afla în evidenta caselor de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt înscrise pe listele medicilor de familie aflati în relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât si în format electronic;
d) sa informeze asiguratii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;
e) sa contracteze, respectiv sa deconteze contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai daca medicii de familie au competenta legala necesara si au în dotarea cabinetului aparatura medicala corespunzatoare pentru realizarea acestora în conditiile prevazute în norme;
f) sa contracteze servicii medicale, respectiv sa deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevazute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueaza prin tarif pe serviciu medical-consultatie în conditiile stabilite prin norme;
g) sa monitorizeze perioadele de absenta a medicilor de familie pentru care înlocuirea se asigura pe baza de reciprocitate pentru perioada cumulata de maximum 60 de zile pe an;
h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla în relatie contractuala numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicala primara
Art. 34. - Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala primara sunt:
a) tarif pe persoana asigurata - per capita;
b) tarif pe serviciu medical-consultatie.
Art. 35. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala primara se face prin:
a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste în raport cu numarul de puncte, calculat în functie de numarul persoanelor înscrise pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârsta, ajustat în conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de vârsta, ajustat în functie de gradul profesional si de conditiile în care se desfasoara activitatea si cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoana corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si a unor activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile în care acestea se acorda se stabilesc prin norme. Numarul de puncte acordat pe durata unui an în functie de numarul de persoane înscrise pe lista proprie se ajusteaza gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, în conditiile prevazute în norme. Valoarea definitiva a punctului per capita este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pâna la data de 25 a lunii urmatoare încheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical-consultatie, stabilit în functie de numarul de servicii medicale si de valoarea minima garantata a unui punct per serviciu. Numarul de puncte aferent serviciului medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu si nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitiva a unui punct per serviciu este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pâna la data de 25 a lunii urmatoare încheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
(2) Fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national pentru anul 2010 are urmatoarea structura:
a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniti într-o localitate care desfasoara activitate în cabinete medicale în conditiile stabilite prin norme;
b) 70% pentru plata per capita si 30% pentru plata pe serviciu-consultatie, dupa retinerea sumelor prevazute la lit. a).
Art. 36. - Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara si casele de asigurari de sanatate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestriala se face la valoarea definitiva, pâna la data de 30 a lunii urmatoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, pâna la termenul prevazut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurari de sanatate, documentele necesare decontarii serviciilor medicale furnizate în luna anterioara, potrivit normelor.
Art. 37. - Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avându-se în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractelor
Art. 38. - (1) În cazul în care în derularea contractului se constata nerespectarea programului de lucru prevazut în contract, precum si prescrieri nejustificate de medicamente cu si fara contributie personala din partea asiguratului, inclusiv fara aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, acolo unde este cazul, si ale unor materiale sanitare si/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala a asiguratului si pentru unele materiale sanitare, precum si de investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, în alte conditii decât cele prevazute la art. 32 lit. h), se diminueaza valoarea minima garantata a punctului per capita, respectiv suma stabilita conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniti într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situatii, medicilor de familie la care acestea au fost înregistrate, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) În cazul în care în derularea contractului se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) si t) si la art. 32 lit. a), b), c), d), e), g), k) si m), se diminueaza valoarea minima garantata a punctului per capita, respectiv suma stabilita conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniti într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situatii pentru medicii de familie la care se înregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) si (2) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
(6) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) si (2), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
Art. 39. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si în urmatoarele situatii:
a) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori în cursul unui an a masurilor prevazute la art. 38 alin. (1) si (2) pentru fiecare situatie;
b) în cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 32 lit. f) si i).
Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale înceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si în urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în conditiile legii;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
c) în cazul în care numarul persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv cu mai mult de 20% din numarul minim stabilit pe localitate/zona de catre comisia constituita conform art. 22 alin. (3), pentru situatiile în care se justifica aceasta decizie.
Art. 41. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20 alin. (1), precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat în contract, care se afla în aceasta situatie.
SECTIUNEA a 7-a
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice, asistenta medicala dentara si asistenta medicala ambulatorie de recuperarereabilitare a sanatatii - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 42. - Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate, medici dentisti si dentisti, împreuna cu alt personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, precum si cu personalul autorizat pentru efectuarea serviciilor conexe actului medical si se acorda prin:
a) cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, cu sau fara personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, inclusiv cele apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c) societati de turism balnear si de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societatile comerciale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care îndeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societatilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
d) laboratoare medicale de radiologie si imagistica medicala, de analize medicale, explorari functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
e) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unitati medicale cu personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare.
Art. 43. - (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurari de sanatate, pentru medicii cu specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii. În situatia în care un medic are mai multe specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii, acesta îsi poate desfasura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurari de sanatate, putând acorda si raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, în conditiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzator, stabilit prin contractul încheiat.
(2) Cabinetele de planificare familiala, altele decât cele din structura spitalelor, precum si cabinetele medicale în care îsi desfasoara activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie, certificati de Ministerul Sanatatii si care lucreaza exclusiv în aceste activitati, încheie contract cu casele de asigurari de sanatate în baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familiala care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, în care îsi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, încheie contract cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii de planificare familiala.
(3) Furnizorii de servicii de medicina dentara încheie un singur contract pentru furnizarea de servicii de medicina dentara cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativteritoriala îsi are sediul cabinetul medical sau cu o casa de asigurari de sanatate limitrofa, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz, în conditiile stabilite prin norme.
(4) Numarul necesar de medici de specialitate si numarul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinica si pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se încheie contractul, se stabileste de catre comisia formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, respectiv ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti, ai organizatiilor patronale si sindicale si societatilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicala ambulatorie pentru specialitatile clinice, reprezentative la nivel judetean, respectiv pentru medicina dentara, dupa caz. Comisia stabileste numarul necesar de medici si numarul necesar de norme. Prin norma se întelege un program de lucru de 7 ore în medie pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe saptamâna.
(5) Numarul necesar de investigatii medicale paraclinice pe total judet se stabileste de catre comisia constituita din reprezentanti ai casei de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizatiilor patronale si societatilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicala ambulatorie pentru specialitatile paraclinice, reprezentative la nivel judetean. Comisia stabileste numarul necesar de investigatii medicale paraclinice.
(6) Comisiile prevazute la alin. (4) si (5) functioneaza în baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar, la nivel national, stabilit prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(7) Numarul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitatile clinice, stabilit în conditiile alin. (4), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
(8) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(9) Furnizorii de servicii medicale paraclinice încheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru medicii pe care îi reprezinta, în baza specialitatii obtinute de catre acestia si confirmate prin ordin al ministrului sanatatii. În situatia în care un medic are mai multe specialitati paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii, acesta îsi poate desfasura activitatea în baza contractului încheiat cu casa de asigurari de sanatate, putând acorda si raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, în conditiile în care furnizorul este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzator.
(10) Furnizorii de servicii de medicina dentara care au specializare/competenta, confirmati prin ordin al ministrului sanatatii, pot contracta cu casa de asigurari de sanatate servicii medicale paraclinice de radiologie din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, încheind în acest sens un act aditional la contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, în conditiile stabilite prin norme.
(11) Casele de asigurari de sanatate încheie cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, pentru laboratoarele/punctele de lucru ale acestora, organizate ca urmare a procedurii de externalizare, contracte de furnizare de servicii - investigatii medicale paraclinice în ambulatoriu, utilizând sume din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti. Valoarea de contract pentru acesti furnizori de servicii medicale paraclinice se stabileste în aceleasi conditii ca si pentru ceilalti furnizori de servicii medicale paraclinice, utilizându-se metodologia prevazuta în norme.
(12) Pentru a intra în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale paraclinice trebuie sa îndeplineasca criteriul de calitate prevazut în norme, cu exceptia furnizorilor de servicii medicale paraclinice apartinând retelei sanitare proprii a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, cu conditia ca acesti furnizori sa faca dovada demersurilor necesare pentru obtinerea certificarii ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrarii în vigoare a prezentului contract-cadru.
Art. 44. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevazuti la art. 42 si casa de asigurari de sanatate se încheie în baza documentelor prevazute la art. 13, precum si a urmatoarelor documente:
a) în cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialitatile clinice:
a1) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute în norme;
a2) actul doveditor privind relatia contractuala dintre furnizorul de servicii medicale clinice si furnizorul de servicii conexe actului medical, din care sa reiasa si calitatea de prestator de servicii în cabinetul de practica organizat conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001;
a3) actele doveditoare care sa contina: datele de identitate ale persoanelor care presteaza servicii conexe actului medical, avizul de libera practica, programul de lucru si tipul serviciilor conform prevederilor din norme;
b) în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataseaza si documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme, precum si urmatoarele documente:
b1) avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodica, emise conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, dupa caz;
c) în cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii, la contract se ataseaza si lista cu tipul si numarul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate si programul de lucru al acestuia.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice si de medicina dentara încheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi are sediul/punctul de lucru înregistrat si autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare încheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte si cu alte case de asigurari de sanatate, în conditiile prevazute la alin. (4), cu obligatia de a întocmi evidente distincte si de a raporta distinct serviciile realizate conform contractelor încheiate. Prin punct de lucru nu se întelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurari de sanatate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice apartinând retelei sanitare proprii a apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti care nu îndeplineste criteriul de calitate poate încheia contract numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, cu conditia ca serviciile medicale paraclinice furnizate sa fie acordate numai asiguratilor aflati în evidenta Casei Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti.
(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate si, respectiv, furnizorii de servicii de medicina dentara au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice si furnizorilor de servicii de recuperare-reabilitare cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul, în conditiile respectarii prevederilor art. 48 alin. (2) lit. a) si numai în conditiile în care furnizorul respectiv nu are contract încheiat si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. În acest sens, furnizorii de servicii medicale paraclinice si furnizorii de servicii de recuperare-reabilitare au obligatia de a depune la casa de asigurari de sanatate cu care încheie contract o declaratie pe propria raspundere cu privire la contractele încheiate cu casele de asigurari de sanatate.
(4) În situatia în care în raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate nu exista furnizori care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, casa de asigurari de sanatate poate încheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. În acest sens, fiecare casa de asigurari de sanatate prezinta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate o lista a acestor servicii. Contractele încheiate de casele de asigurari de sanatate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti înceteaza sau se modifica în mod corespunzator pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizata, pentru care casele de asigurari de sanatate încheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritoriala.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitatile clinice, de medicina dentara, paraclinice si de recuperare-reabilitare a sanatatii, care acorda servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitara din ambulatoriul de specialitate dintre cele prevazute la art. 42, îsi desfasoara activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu posibilitatea de a-si majora programul de activitate în conditiile prevazute la art. 47 alin. (3). Exceptie fac situatiile în care acelasi furnizor are contract încheiat si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avându-se în vedere si prevederile art. 317 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, dupa caz.
Art. 45. - În cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acorda servicii medicale de specialitate, în conditiile prevazute în norme.
Art. 46. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, în conditiile prevazute de aceeasi ordonanta, achitând lunar toate obligatiile prevazute de lege pentru personalul angajat. În situatia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 47. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, indiferent de forma de organizare, îsi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamâna, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia:
a) cabinetelor medicale de specialitate din specialitatile clinice organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor;
b) zonelor/localitatilor deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anume specialitate, numai pentru:
b1) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, în care îsi desfasoara activitatea medicul de specialitate cu norma întreaga sau, dupa caz, cu integrare clinica într-o sectie a unui spital aflat în relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate, în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital si care sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe saptamâna;
b2) situatiile în care medicul de specialitate din spital are contract cu timp partial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital si care poate fi de pâna la 35 de ore pe saptamâna, cu obligatia ca întreaga activitate desfasurata de catre medic, cu sau fara contract cu o casa de asigurari de sanatate, sa nu depaseasca 70 de ore pe saptamâna, cu respectarea legislatiei muncii;
c) în situatiile care se încadreaza la lit. b), casele de asigurari de sanatate nu contracteaza si nu deconteaza servicii medicale efectuate de acesti medici în cadrul ambulatoriului integrat al spitalului.
(2) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, de medicina dentara si de recuperare-reabilitare organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor intra în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate astfel:
a) pentru cabinetele de specialitate care asigura un program de minimum 35 de ore pe saptamâna în specialitatea respectiva, reprezentantul legal încheie contract distinct pentru servicii medicale din specialitatea respectiva, acordate în ambulatoriu, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, respectiv asistenta medicala dentara si asistenta medicala de recuperare-reabilitare în ambulatoriu. Conditiile decontarii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme;
b) pentru cabinetele de specialitate care asigura un program sub 35 de ore pe saptamâna în specialitatea respectiva, reprezentantul legal încheie act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti. Conditiile decontarii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme.
(3) În situatia în care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe saptamâna pentru fiecare medic, cu obligatia ca întreaga activitate desfasurata de catre medic, cu sau fara contract cu o casa de asigurari de sanatate, sa nu depaseasca 70 de ore pe saptamâna, cu respectarea legislatiei muncii. În situatia în care programul nu acopera volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru serviciile programabile.
(4) Cabinetele de medicina dentara si laboratoarele medicale îsi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor de medicina dentara si al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(5) Serviciile medicale din specialitatile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare si paraclinice, se acorda numai în baza biletului de trimitere, formular cu regim special, si conform programarilor pentru serviciile programabile.
3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 48. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligati:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu exceptia: urgentelor, afectiunilor cronice prevazute în norme, pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate si pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare si tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicina dentara, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familiala. Lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitatile ambulatorii care acorda asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) 1.408/71, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;
b) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala, dupa caz, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporara de munca, dupa caz, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala este un document tipizat, care se întocmeste în doua exemplare, din care un exemplar ramâne la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicala contine obligatoriu numarul contractului încheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii medicale si se utilizeaza numai de catre medicii care desfasoara activitate în baza acestui contract; modelul scrisorii medicale este prevazut în norme;
c) sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a facut recomandarea si la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a facut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta având obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicala, medicului de familie pe lista caruia este înscris asiguratul; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;
d) sa întocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
e) sa utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fara contributie personala si, dupa caz, a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu si a recomandarilor pentru investigatii medicale paraclinice numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementarilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat;
f) sa raporteze, în vederea contractarii la casa de asigurari de sanatate, lista cu bolnavii cu afectiuni cronice aflati în evidenta proprie si, trimestrial, miscarea acestora;
g) sa verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale în vigoare;
h) sa întocmeasca evidente distincte si sa raporteze distinct serviciile realizate, conform contractelor încheiate cu fiecare casa de asigurari de sanatate, dupa caz.
(2) În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale paraclinice, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14 si cele de la alin. (1) lit. c), d) si h), sunt obligati:
a) sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice. În situatia în care Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului nu au încheiat contract de furnizare de servicii medicale paraclinice cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice într-un judet, respectiv în municipiul Bucuresti, medicul care a eliberat biletul de trimitere trebuie sa se afle în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice sa se afle în relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurari de sanatate enumerate anterior;
b) sa verifice biletele de trimitere în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale în vigoare;
c) sa utilizeze numai reactivi care au declaratii de conformitate CE emise de producatori si sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica corecta si la zi pentru reactivi în cazul furnizorilor de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
d) sa calibreze si sa spele aparatele din laboratoarele de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificatiilor tehnice din cartile tehnice ale acestora si sa consemneze aceste operatiuni, pentru conformitate si regularitate, în documentele obligatorii de control intern, conform legii;
e) sa faca dovada îndeplinirii criteriului de calitate ca parte componenta a criteriilor de selectie, în conditiile prevazute în norme, pe toata perioada de derulare a contractului - pentru furnizorii de investigatii medicale paraclinice, cu exceptia furnizorilor de servicii medicale paraclinice apartinând retelei sanitare proprii a apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, cu conditia ca acesti furnizori sa faca dovada demersurilor necesare pentru obtinerea certificarii ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrarii în vigoare a prezentei hotarâri. Neîndeplinirea conditiei de a face dovada demersurilor necesare pentru obtinerea certificarii ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrarii în vigoare a prezentului contract-cadru conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale.
f) sa puna la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate documentele justificative - facturi, certificate de conformitate UE, fise tehnice - cu privire la tipul si cantitatea reactivilor achizitionati si care au fost utilizati pentru toate investigatiile medicale paraclinice efectuate în perioada pentru care se efectueaza controlul - investigatii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului încheiat cu casa de asigurari de sanatate, precum si pentru orice alte investigatii efectuate în perioada pentru care se efectueaza controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispozitia organelor de control ale casei de asigurari de sanatate documentele justificative anterior mentionate se sanctioneaza conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. În situatia în care casa de asigurari de sanatate sesizeaza neconcordante între investigatiile medicale efectuate în perioada verificata si cantitatea de reactivi achizitionati conform facturilor si utilizati în efectuarea investigatiilor, aceasta procedeaza la suspendarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice si sesizeaza mai departe institutiile abilitate de lege sa efectueze controlul unitatii respective;
g) sa asigure prezenta unui medic cu specialitatea medicina de laborator sau biolog, chimist, biochimist în fiecare laborator de analize medicale/punct de lucru, respectiv a unui medic de radiologie si imagistica medicala în fiecare laborator de radiologie si imagistica medicala/punct de lucru din structura furnizorului, pe toata durata programului de lucru declarat si prevazut în contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru respectivul laborator/punct de lucru;
h) sa prezinte la contractare, respectiv pe parcursul derularii contractului de furnizare de servicii medicale: avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodica, emis conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, dupa caz. Aceasta prevedere reprezinta conditie de eligibilitate pentru aparatul/aparatele respectiv(e), în vederea atribuirii punctajului conform metodologiei prevazute în norme;
i) sa consemneze în buletinele care cuprind rezultatele investigatiilor medicale paraclinice - analizelor medicale de laborator efectuate si limitele de normalitate ale acestora;
j) sa stocheze în arhiva proprie imaginile rezultate ca urmare a investigatiilor medicale paraclinice de radiologie si imagistica medicala pentru asiguratii carora le-au furnizat aceste servicii;
k) sa nu încheie contracte cu alti furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea investigatiilor medicale paraclinice contractate cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia furnizorilor de servicii conexe actului medical, organizati conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001;
l) sa transmita lunar, odata cu raportarea, în vederea decontarii serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzând evidenta biletelor de trimitere aferente serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care însoteste factura.
Art. 49. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate încaseaza de la asigurati:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate;
b) suma corespunzatoare coplatii pentru unele servicii medicale, conform prevederilor legale în vigoare;
c) contributia personala a asiguratilor pentru unele servicii medicale, în conditiile prevazute în norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
Art. 50. - (1) În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata în urma regularizarii trimestriale, prin afisare atât la sediul caselor de asigurari de sanatate, cât si pe pagina electronica a acestora, începând cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si numarul total national de puncte realizat, prin afisare pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
b) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla în relatie contractuala numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
c) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate în baza biletelor de trimitere utilizate în sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
d) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale si contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai daca medicii au competenta legala necesara si au în dotarea cabinetului aparatura medicala corespunzatoare pentru realizarea acestora, în conditiile prevazute în norme;
e) sa contracteze servicii medicale, respectiv sa deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevazute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueaza prin tarif pe serviciu medical/serviciu medical-caz, în conditiile stabilite prin norme.
(2) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate sa încheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localitatile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sa se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 51. - Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical/serviciu medical-caz, exprimat în puncte sau lei.
Art. 52. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical:
a1) exprimat în puncte, pentru specialitatile clinice, stabilita în functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea, de gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilita în conditiile prevazute în norme. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pâna la data de 25 a lunii urmatoare încheierii fiecarui trimestru si nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct stabilita în norme. Sumele aferente asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice luate în calcul la stabilirea valorii minime garantate si a valorii definitive a punctului sunt cele rezultate dupa retinerea sumei ce rezulta potrivit pct. a2);
a2) exprimat în lei, pentru serviciile conexe actului medical, contractate si raportate de furnizorii de servicii medicale clinice. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii pentru specialitatile clinice. Tarifele serviciilor conexe actului medical si conditiile acordarii acestora sunt prevazute în norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, pentru:
b1) serviciile medicale acordate în specialitatile paraclinice. Suma cuvenita se stabileste în functie de numarul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordarii serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevazute în norme. Suma contractata de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalcheaza pe luni si se regularizeaza lunar, conform normelor. Casele de asigurari de sanatate contracteaza si deconteaza servicii medicale paraclinice, la tarife negociate, care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevazute în norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contracteaza serviciile medicale paraclinice cu toti furnizorii, în conditiile stabilite prin norme;
b2) serviciile medicale de medicina dentara. Suma cuvenita se stabileste în functie de numarul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordarii serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevazute în norme. Suma contractata de medicii dentisti pe an se defalcheaza pe luni si se regularizeaza trimestrial, conform normelor;
c) plata prin tarif pe serviciu medical-caz, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare si pentru serviciile de acupunctura. Prin serviciu medical-caz se întelege totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cura de servicii de recuperare-reabilitare a sanatatii/de acupunctura. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitatile ambulatorii în care îsi desfasoara activitatea medici angajati într-o unitate sanitara si în cabinetele medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinând ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si al autoritatii judecatoresti, pentru care cheltuielile materiale se suporta de catre unitatile în structura carora functioneaza, se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate în conditiile stabilite prin norme de catre:
a) medicii de familie aflati în relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate; medicii de specialitate din unitatile ambulatorii prevazute la art. 42, în conditiile alin. (5);
b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti, numai pentru elevii/studentii cu domiciliul în alta localitate decât cea în care se afla unitatea de învatamânt respectiva;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinând ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale;
d) medicii care acorda asistenta medicala din institutiile aflate în coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele institutionalizate si numai în conditiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
e) medicii care acorda asistenta medicala din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, numai pentru copiii încredintati ori dati în plasament si numai în conditiile în care acestia nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acorda asistenta medicala din alte institutii de ocrotire sociala, numai pentru persoanele institutionalizate si numai în conditiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii dentisti si dentistii din cabinetele stomatologice scolare si studentesti, numai pentru elevi, respectiv studenti;
h) medicii care îsi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica.
(3) Fac exceptie de la prevederile alin. (2) urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, prevazute în norme, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familiala. Pentru afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familiala, medicii de specialitate au obligatia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, pe care le ataseaza la fisa medicala. În cazul urgentelor se vor solicita documentele justificative care atesta calitatea de asigurat numai în situatia în care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de baza.
(4) Pentru situatiile prevazute la alin. (2) lit. b), d), e) si f), casele de asigurari de sanatate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situatia prevazuta la alin. (2) lit. g), casele de asigurari de sanatate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru investigatii medicale de radiologie dentara si pentru specialitatile clinice, daca este necesara rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situatia prevazuta la alin. (2) lit. h), casele de asigurari de sanatate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia, atât pentru serviciile medicale clinice, cât si pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevazuti la alin. (2) lit. b), d), e), f), g) si h) încheie, direct sau prin reprezentant legal, dupa caz, conventie cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea în a carei raza administrativ-teritoriala se afla cabinetul/unitatea în care acestia îsi desfasoara activitatea.
(5) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu regim special utilizate în sistemul de asigurari sociale de sanatate, eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(6) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(7) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate catre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate se face pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurari sociale de sanatate, numai în situatia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului care elibereaza biletul de trimitere respectiv.
Art. 53. - Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate în luna anterioara, potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurari de sanatate, pe baza documentelor prezentate de furnizori pâna la termenul prevazut în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara si prevazuta în norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pâna la data de 30 a lunii urmatoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în luna urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor, pâna la termenul prevazut în contractul de furnizare de servicii medicale. Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Art. 54. - Raportarea eronata a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 55. - (1) În cazul în care se constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se diminueaza valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se înregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se diminueaza contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurari de sanatate constata prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara contributie personala din partea asiguratului, inclusiv fara aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, acolo unde este cazul, si de unele materiale sanitare si/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice, completarea scrisorii medicale prin utilizarea unui alt formular decât cel prevazut în norme sau neeliberarea acesteia, precum si neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsa în scrisoarea medicala, se diminueaza valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situatii pentru medicii la care se constata acestea sau, dupa caz, se diminueaza contravaloarea serviciilor de medicina dentara sau a celor de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situatii, conform prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre aceste situatii.
(2) În cazul în care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) si t) si la art. 48 alin. (1) lit. d), se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se înregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) si (2) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) si (2) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
(6) În cazul în care se constata nerespectarea obligatiei prevazute la art. 48 alin. (1) lit. f), consultatiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguratii cu afectiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate nu se deconteaza de casa de asigurari de sanatate.
(7) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) si (2), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, dupa caz.
Art. 56. - Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si:
a) în cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 44 alin. (5) si art. 48 alin. (1) lit. a), b), c) si h) si alin. (2) lit. c), d), e), i), j) si k);
b) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) si (2), pentru fiecare situatie, precum si pentru obligatia prevazuta la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se întelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, odata cu prima constatare dupa aplicarea la nivelul furnizorului a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare filiala, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; daca la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplica de 3 ori în cursul unui an masurile prevazute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi filiala sau de catre acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul;
c) în cazul nerespectarii obligatiei prevazute la art. 48 alin. (2) lit. g); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe laboratoare, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se întelege punct extern de recoltare) în raza administrativteritoriala a unei case de asigurari de sanatate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, rezilierea contractului opereaza numai pentru laboratorul, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistreaza aceasta situatie si se modifica corespunzator contractul.
Art. 57. - Contractul de furnizare de servicii medicale înceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si în urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, dupa caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din România.
Art. 58. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20 si la art. 48 alin. (2) lit. f), precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentisti din România sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum si pentru unitatile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic si tratament, centrele medicale si pentru laboratoarele aflate în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat în contract, care se afla în aceasta situatie.
Art. 59. - (1) Alte situatii ce determina rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistreaza aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract si modificarea corespunzatoare a contractului, sunt prevazute în norme.
(2) În situatia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice si casele de asigurari de sanatate continua sa se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurarilor sociale de sanatate, casele de asigurari de sanatate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.
SECTIUNEA a 8-a
Servicii medicale în unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate în asistenta medicala spitaliceasca
Art. 60. - (1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda în unitati sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurari de sanatate încheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile/compartimentele care îndeplinesc conditiile de desfasurare a activitatii în conformitate cu actele normative în vigoare elaborate de Ministerul Sanatatii cu privire la personalul de specialitate, corespunzator specialitatii sectiei/compartimentului, si cu privire la dotarile necesare pentru functionare. Pentru spitalele în care în sectii/compartimente personalul care desfasoara activitatea nu are norma de baza, casele de asigurari de sanatate vor raporta Casei Nationale de Asigurari de Sanatate situatia nominala a acestora, forma în care îsi desfasoara activitatea si locul normei de baza.
(3) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda în regim de:
a) spitalizare continua;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor criterii de internare:
a) nastere;
b) urgente medico-chirurgicale si situatiile în care este pusa în pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesita supraveghere medicala continua;
c) boli cu potential endemo-epidemic care necesita izolare;
d) tratamentul bolnavilor psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si în cazurile dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, care necesita izolare sau internare obligatorie;
e) diagnosticul si tratamentul nu pot fi monitorizate în ambulatoriu.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitatile sanitare cu paturi si casele de asigurari de sanatate se încheie în baza documentelor prevazute la art. 13, precum si a:
a) listei afectiunilor care nu pot fi monitorizate în ambulatoriu si impun internarea conform prevederilor alin. (4);
b) listei materialelor sanitare si a medicamentelor - denumiri comune internationale (DCI) si forma farmaceutica utilizate pe perioada spitalizarii, mentionându-se care DCI-uri pot fi recomandate, cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentata de spitale la încheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii în tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotarâre a Guvernului, precum si DCI-urile din lista prevazuta la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuitatii tratamentului în ambulatoriu si are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereaza pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, dupa caz, de Ministerul Sanatatii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate;
d) documentelor necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate în regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;
e) indicatorilor specifici stabiliti prin norme, precum si a nivelului indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari.
Art. 61. - Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor si Infrastructurii încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avându-se în vedere la contractare si decontare activitatea medicala acordata asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care sunt luati în evidenta.
Art. 62. - (1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind: consultatii; investigatii; stabilirea diagnosticului; tratamente medicale si/sau chirurgicale; îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa.
(2) În unitatile sanitare autorizate de Ministerul Sanatatii se pot acorda servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesita internare continua, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical si/sau tarif pe caz rezolvat, stabilit prin norme si în conditiile prevazute în norme.
Art. 63. - (1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza biletului de internare eliberat de medicul de familie, medicul de specialitate din unitatile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, medicii din unitatile de asistenta medico-sociala, medicii din centrele de dializa private aflate în relatie contractuala cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, medicii care îsi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla în structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, precum si de medicii de medicina muncii. Casele de asigurari de sanatate încheie conventii cu unitatile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla în structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, precum si cu cabinetele de medicina muncii organizate conform prevederilor legale în vigoare, în vederea recunoasterii biletelor de internare eliberate de catre medicii care îsi desfasoara activitatea în aceste unitati.
(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medicochirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesita izolare si tratament, si internarile obligatorii pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, cele dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale, precum si cazurile care au recomandare de internare într-un spital de la medicii din ambulatoriul integrat al spitalului, respectiv aflati în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
Art. 64. - (1) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se încadreaza în prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al carui model se stabileste prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al carui model se stabileste prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice si în cabinetele de planificare familiala în care îsi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevazute la art. 47 alin. (2) lit. b);
f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, în conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin tarif pe serviciu medical, respectiv prin tarif pe caz rezolvat.
(3) Cheltuielile ocazionate de activitatile desfasurate în camerele de garda si în structurile asimilate acestora, din cadrul spitalelor, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continua sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acorda servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continua si sunt decontate prin tarif/caz rezolvat.
(4) Numarul de cazuri si tariful aferent serviciilor de spitalizare de zi se negociaza cu casele de asigurari de sanatate, fiind suportate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în conditiile prevazute în norme.
Art. 65. - (1) La contractarea serviciilor medicale spitalicesti, casele de asigurari de sanatate vor avea în vedere 95% din fondurile alocate cu aceasta destinatie la nivelul casei de asigurari de sanatate dupa ce s-a dedus suma aferenta serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua în ambulatoriu de unitatile sanitare cu paturi si de catre furnizorii de servicii medicale - investigatii paraclinice în laboratoarele/punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.
(2) Diferenta de 5% din fondul cu destinatie servicii medicale spitalicesti ce nu a fost contractata initial se utilizeaza pentru decontarea serviciilor prevazute la art. 47 alin. (2) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevazute la art. 75, precum si pentru decontarea sumelor reprezentând depasirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele clinice de urgenta care au peste 5.000 de cazuri externate/luna, respectiv 60.000 de cazuri externate/an, cât si pentru alte situatii justificate ce pot aparea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, dupa caz.
2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 66. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala transmisa direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului; scrisoarea medicala va fi un document tipizat care se întocmeste în doua exemplare, din care un exemplar ramâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct sau prin intermediul asiguratului; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
b) sa întocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dupa caz;
c) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, în vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, numiti prin ordin al ministrului sanatatii în cazul spitalelor publice din reteaua Ministerului Sanatatii sau, în cazul ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie, prin act administrativ al institutiilor respective;
d) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementarilor în vigoare;
e) sa afiseze pe pagina web a Ministerului Sanatatii, în primele 5 zile lucratoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate în luna precedenta, conform machetei prevazute în norme;
f) sa verifice biletele de internare în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale în vigoare;
g) sa raporteze lunar casei de asigurari de sanatate numarul cazurilor prezentate la structurile de primiri urgente, cu evidentierea numarului cazurilor internate, în conditiile stabilite prin norme.
(2) În situatia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, având obligatia sa evalueze situatia medicala a pacientului si sa externeze pacientul daca starea de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta; spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurari de sanatate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de urgenta; în aceasta situatie, casele de asigurari de sanatate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale în conditiile stabilite prin norme.
(3) Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se raporteaza distinct la casele de asigurari de sanatate si se deconteaza de catre acestea la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta fiind suportata de asigurat.
Art. 67. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile sanitare cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti, în limita valorii de contract stabilita, precum si în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii, în conditiile prevazute în norme.
Art. 68. - În relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, dar numai dupa îndeplinirea obligatiei prevazute la art. 66 alin. (1) lit. e), contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor în luna precedenta, pe baza facturii si a documentelor însotitoare depuse pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, cu încadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pâna la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare depuse pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti; trimestrial se fac regularizari, în conditiile prevazute în norme;
b) sa tina evidenta externarilor pe asigurat, în functie de casa de asigurari de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul;
c) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale spitalicesti; în cazul serviciilor medicale spitalicesti acordate în baza biletelor de internare, acestea se deconteaza daca biletele de internare sunt cele utilizate în sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
d) sa monitorizeze activitatea desfasurata de spitalele în baza contractului încheiat astfel încât decontarea cazurilor externate si raportate sa se încadreze în sumele contractate, în functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor.
3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti
Art. 69. - (1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;
b) tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevazute în actele normative în vigoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:
a) sume aferente Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurari de sanatate, al carui model se stabileste prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
b) sume pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurari de sanatate, al carui model se stabileste prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice si în cabinetele de planificare familiala în care îsi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, în conditiile stabilite prin norme, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevazute la art. 47 alin. (2) lit. b);
d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, în conditiile stabilite prin norme.
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. c)-d) se aloca prin încheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, încheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.
Art. 70. - (1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu încadrarea în sumele contractate, în functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, în urmatoarele conditii:
a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face în functie de numarul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, în limita valorii de contract stabilite si în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii, în conditiile prevazute în norme;
b) pentru spitalele/sectiile în care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti în vedere la contractare, cu conditia respectarii criteriilor de internare si în conditiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract stabilite si în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii; numarul de cazuri externate se raporteaza si se valideaza de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, în limita sumei prevazute prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, se deconteaza la nivelul realizarilor, în limita sumei contractate cu aceasta destinatie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice si în cabinetele de planificare familiala în care îsi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, efectuate în regim ambulatoriu, precum si în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se deconteaza în conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteaza în conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitati paraclinice, în limita sumei contractate;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, în conditiile prevazute prin norme, se deconteaza în limita sumelor contractate.
(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continua care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate. Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta fiind suportata de asigurat.
(3) Decontarea cazurilor externate care se reinterneaza în aceeasi unitate sanitara sau într-o alta unitate sanitara, pentru patologie de acelasi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare, se realizeaza în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în conditiile stabilite prin norme.
(4) Decontarea cazurilor transferate într-o alta unitate sanitara, pentru patologie de acelasi tip într-un interval de 48 de ore de la internare, se realizeaza în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în conditiile stabilite prin norme.
Art. 71. - Spitalele au obligatia sa asigure din sumele obtinute conform prevederilor art. 70, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializa si dializa peritoneala, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unitati spitalicesti sau în unitati ambulatorii de specialitate, în situatiile în care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara sau aparatura existenta în dotarea acestuia nu este functionala, în conditiile stabilite prin norme; pentru investigatiile paraclinice efectuate în alte unitati sanitare, spitalele întocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au încheiat contracte aceste investigatii, precum si unitatea sanitara unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevazut în norme;
b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitati sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite între unitatile sanitare respective; pentru consultatiile efectuate în alte unitati sanitare, spitalele întocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au încheiat contracte aceste consultatii, precum si unitatea sanitara unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevazut în norme;
c) dispensarele medicale care, din cauza lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, si care ramân în structura unitatilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în conditiile stabilite prin norme;
d) transport interspitalicesc pentru asiguratii internati care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, cu exceptia transportului efectuat de serviciile publice de ambulanta pentru pacientii care nu se afla în stare critica si care se afla în unitatile sau compartimentele de primiri urgente si care necesita transport la o alta unitate sanitara sau la o alta cladire apartinând unitatii sanitare respective, în vederea internarii, investigarii sau efectuarii unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de catre casa de asigurari de sanatate din fondul alocat asistentei medicale de urgenta si transport sanitar; transportul interspitalicesc pentru asiguratii internati care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, spitalele întocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au încheiat contracte aceste servicii, precum si unitatea autorizata care a efectuat aceste servicii, utilizând în acest scop formularul prevazut în norme;
e) servicii hoteliere standard (cazare si masa) pentru însotitorii copiilor bolnavi în vârsta de pâna la 3 ani, precum si pentru însotitorii persoanelor cu handicap grav, în conditiile stabilite prin norme.
Art. 72. - (1) Spitalele sunt obligate sa suporte pentru asiguratii internati în regim de spitalizare continua si în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice, precum si pentru situatiile prevazute la art. 71 lit. a), b) si d).
(2) În situatia în care asiguratii, pe perioada internarii în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din sectia în care acestia sunt internati si avizate de seful de sectie si managerul spitalului, suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice la care ar fi fost îndreptatiti fara contributie personala, în conditiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseaza contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguratilor.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevazute la alin. (2) reprezinta o obligatie exclusiva a spitalelor si se realizeaza numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Art. 73. - Casele de asigurari de sanatate contracteaza servicii medicale paliative în regim de spitalizare, daca acestea nu pot fi efectuate în conditiile asistentei medicale la domiciliu, si deconteaza aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurari de sanatate si unitatile sanitare cu paturi.
Art. 74. - Spitalele încaseaza de la asigurati suma corespunzatoare coplatii, conform prevederilor legale în vigoare.
Art. 75. - Casele de asigurari de sanatate deconteaza cazurile externate din unitatile sanitare cu personalitate juridica de medicina muncii-boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala, în conditiile respectarii criteriilor de internare prevazute la art. 60 alin. (4) si în conditiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurarilor sociale de sanatate. Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 40% din cazurile externate din unitatile sanitare cu personalitate juridica de medicina muncii-boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.
4. Sanctiuni si conditii de suspendare si modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Art. 76. - (1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor sanitare cu paturi prevazute în contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage aplicarea unor sanctiuni pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Casele de asigurari de sanatate, prin Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, anunta Ministerul Sanatatii, respectiv ministerele si institutiile cu retea sanitara proprie, odata cu prima constatare, despre situatiile prevazute la alin. (1) în vederea luarii masurilor ce se impun.
(6) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti încheiat cu casa de asigurari de sanatate se modifica în sensul suspendarii sau excluderii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, în urmatoarele situatii:
a) una sau mai multe sectii nu mai îndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pâna la îndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) încetarea termenului de valabilitate la nivelul sectiei/sectiilor a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pâna la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(7) Prevederile art. 18 si 20 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi.
(8) În cazul reorganizarii unitatilor sanitare cu paturi, prin desfiintarea lor si înfiintarea concomitenta a unor noi unitati sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridica, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurari de sanatate si aflate în derulare se preiau de drept de catre noile unitati sanitare înfiintate, corespunzator drepturilor si obligatiilor aferente noilor structuri.
SECTIUNEA a 9-a
Servicii medicale de urgenta si transport sanitar
1. Conditii de eligibilitate în asistenta medicala de urgenta si transport sanitar
Art. 77. - (1) Asistenta medicala de urgenta si transportul sanitar se acorda si se efectueaza de unitati medicale specializate, autorizate si evaluate.
(2) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar se stabilesc prin norme.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de urgenta si transport sanitar si ale caselor de asigurari de sanatate
Art. 78. - În relatiile contractuale cu casa de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14, unitatile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acorda servicii medicale de urgenta si de transport sanitar, sunt obligate, dupa caz:
a) sa acorde îngrijiri medicale de urgenta, în caz de boala sau de accident, din momentul solicitarii sau de la locul accidentului si pâna la rezolvarea starii de urgenta, în limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sa asigure prezenta personalului medico-sanitar conform legii;
c) sa informeze unitatea sanitara la care transporta pacientul cu privire la investigatiile si tratamentele efectuate;
d) sa elibereze certificate constatatoare de deces, dupa caz, conform normelor;
e) sa asigure servicii medicale de urgenta, utilizând mijlocul de transport adecvat si echipamentul corespunzator situatiei respective;
f) sa introduca monitorizarea apelurilor.
Art. 79. - La contractare, pe lânga documentele prevazute la art. 13, furnizorii de servicii medicale de urgenta prespitaliceasca si transport sanitar prezinta:
a) lista cu personalul angajat;
b) lista cu tipurile de mijloace specifice de interventie din dotare;
c) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare, în conditiile prevazute prin norme.
Art. 80. - În relatiile contractuale cu unitati medicale specializate casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze unitatilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenta si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor în luna precedenta, în baza facturii si a documentelor justificative depuse pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar, cu încadrarea în sumele negociate si contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pâna la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor justificative depuse pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
3. Decontarea serviciilor medicale de urgenta si de transport sanitar
Art. 81. - (1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar sunt:
a) pentru unitatile medicale specializate publice autorizate si evaluate: buget global stabilit pe baza indicatorilor si, dupa caz, a coeficientilor de ajustare corespunzatori timpilor de asteptare, în conditiile stabilite în norme;
b) pentru unitatile specializate autorizate si evaluate private, pe baza apelurilor primite prin sistemul 112, dispecerizate de dispeceratul medical public sau cel integrat, pentru cazurile prevazute în norme.
(2) Pentru unitatile specializate prevazute la alin. (1) lit. b) plata se face astfel:
a) pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, prin tarif pe solicitare si tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau mila parcursa pentru serviciile de transport medical;
b) pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeaza tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau mila parcursa, dupa caz.
Art. 82. - Sumele aferente serviciilor contractate cu unitatile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
Art. 83. - Modalitatile de decontare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar se stabilesc prin norme.
4. Sanctiuni si conditii de suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Art. 84. - (1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor medicale specializate prevazute în contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) unul sau mai multe compartimente nu mai îndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pâna la îndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) încetarea termenului de valabilitate a autorizatiei de functionare sau suspendarea acesteia, respectiv încetarea dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pâna la obtinerea autorizatiei de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(6) Prevederile art. 18 si 20 nu se aplica.
SECTIUNEA a 10-a
Îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative
Art. 85. - (1) Îngrijirile medicale la domiciliu si îngrijirile paliative se acorda de catre furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative, persoane fizice sau juridice, autorizate si evaluate în conditiile legii, altii decât medicii de familie si spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative.
(2) Conditiile acordarii serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative se stabilesc în norme.
(3) Casele de asigurari de sanatate încheie contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative pentru serviciile pentru care fac dovada functionarii cu personal de specialitate, în conditiile stabilite prin norme.
(4) La contractare, pe lânga documentele prevazute la art. 13, furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative au obligatia sa prezinte:
a) lista cu personalul de specialitate autorizat si programul de lucru al acestuia;
b) lista cu echipamentele si/sau instrumentarul specific aflate în dotare si documentele care atesta modalitatea de detinere a acestora, conform legii.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si de îngrijiri paliative
Art. 86. - Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si de îngrijiri paliative aflati în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14 si cuprinse în contractele încheiate cu casele de asigurari de sanatate, sunt obligati:
a) sa acorde asiguratilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative conform recomandarilor formulate de: medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea asiguratilor, medicii de familie, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, în conditiile stabilite prin norme. Modelul formularului de recomandare este stabilit prin norme. Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative se face în concordanta cu diagnosticul stabilit si în functie de patologia bolnavului si gradul de dependenta al acestuia în conditiile prevazute în norme. Medicii care recomanda servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si de îngrijiri paliative;
b) sa nu modifice sau sa nu întrerupa din proprie initiativa schema de îngrijire recomandata, pentru furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu;
c) sa comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu si îngrijirile paliative, cât si medicului de familie al asiguratului evolutia starii de sanatate a acestuia;
d) sa tina evidenta serviciilor de îngrijiri medicale si îngrijiri paliative furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveste tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate;
e) sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea, si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilita prin norme;
f) sa acorde servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandarile stabilite, zilnic, inclusiv sâmbata, duminica si în timpul sarbatorilor legale.
3. Sanctiuni, conditii de reziliere si modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative
Art. 87. - Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii situatiilor mentionate la art. 18, în cazul nerespectarii situatiilor prevazute la art. 86 lit. a)-d), precum si la a patra constatare a nerespectarii obligatiei prevazute la art. 86 lit. f).
Art. 88. - (1) În cazul în care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), e), k) si t), precum si în cazul nerespectarii obligatiei prevazute la art. 86 lit. f), suma cuvenita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
4. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative
Art. 89. - Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative depune la casa de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala factura lunara însotita de documentele justificative, pâna la data prevazuta în contract.
Art. 90. - (1) Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative este tariful pe caz. Prin pe caz se întelege totalitatea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative acordate asiguratilor, pentru un episod de îngrijire. Tarifele se stabilesc prin norme.
(2) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative si asigurarea accesului asiguratilor la aceste servicii, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de cereri, respectiv numarul de decizii privind aprobarea serviciilor emise în luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de prioritate pentru asigurati.
(3) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data înregistrarii cererilor la casa de asigurari de sanatate, de tipul si stadiul afectiunii pentru care a fost efectuata recomandarea si de nivelul de dependenta al bolnavului, se stabilesc de catre serviciul medical al casei de asigurari de sanatate, cu avizul consiliului de administratie, se aproba prin decizie de catre presedintele-director general si se publica pe pagina web a casei.
(4) Modelul unic de decizie pentru aprobarea acordarii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu si îngrijiri paliative emisa de casele de asigurari de sanatate este prevazut în norme.
SECTIUNEA a 11-a
Asistenta medicala de recuperare-reabilitare a sanatatii în unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
Art. 91. - (1) Asistenta medicala de recuperare-reabilitare se asigura în unitati medicale de specialitate, autorizate si evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, sectii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii, cu sau fara personalitate juridica, inclusiv furnizori constituiti conform Legii nr. 31/1990, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sanatatii ca sanatorii balneare sau au în structura avizata de Ministerul Sanatatii sectii sanatoriale balneare.
(2) Furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii depun la contractare, pe lânga documentele prevazute la art. 13, si urmatoarele documente:
a) structura organizatorica aprobata sau avizata, dupa caz, de Ministerul Sanatatii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate;
b) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, documente care se stabilesc prin norme;
c) indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, dupa caz.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de recuperarereabilitare a sanatatii
Art. 92. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe lânga obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde servicii medicale asiguratilor numai pe baza de bilet de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurari sociale de sanatate, de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicala trimisa direct sau prin intermediul asiguratului, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia; scrisoarea medicala este un document tipizat care se întocmeste în doua exemplare, din care un exemplar ramâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, recomandari de dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
c) sa verifice biletele de internare în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale în vigoare.
3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
Art. 93. - Modalitatile de plata în asistenta medicala de recuperare-reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare si în sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în conditiile prevazute în norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii/sectii sanatoriale din spitale pentru adulti si copii, inclusiv cele balneare, si în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de sanatate vor deconta în primele 10 zile ale lunii urmatoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pâna la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare. Trimestrial se fac regularizari, în conditiile stabilite prin norme. În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate si contractate cu casele de asigurari de sanatate sunt diminuate cu partea de contributie suportata de asigurati, care reprezinta 30- 35% din indicatorul specific, în functie de tipul de asistenta medicala balneara si de durata tratamentului, în conditiile stabilite în norme.
Art. 94. - (1) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare-reabilitare în statiunile balneoclimatice se acorda de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza numai contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii acordate în baza biletelor de internare utilizate în sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
4. Sanctiuni si conditii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii în unitati sanitare cu paturi
Art. 95. - (1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile contractuale de catre furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevazute în contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate, atrage diminuarea valorii de contract, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii în care s-au înregistrat aceste situatii;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare, încheiat cu casa de asigurari de sanatate, se modifica în sensul suspendarii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, în urmatoarele situatii:
a) una sau mai multe sectii nu mai îndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pâna la îndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) încetarea termenului de valabilitate la nivelul sectiei/sectiilor a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pâna la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(6) Prevederile art. 18 si 20 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
CAPITOLUL III
Acordarea medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate
Art. 96. - Medicamentele cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si unele materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se elibereaza de catre farmaciile autorizate de Ministerul Sanatatii, evaluate conform reglementarilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurari de sanatate.
Art. 97. - (1) Lista cuprinzând DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii pe baza de prescriptie medicala în tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, denumita în continuare lista, se elaboreaza anual de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România, si se aproba prin hotarâre a Guvernului.
(2) Dupa 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotarâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sanatate ale populatiei, pe baza analizei Ministerului Sanatatii, a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România, adoptându-se masurile ce se impun pentru a asigura functionarea în continuare a sistemului, avându-se în vedere sumele ce pot fi alocate cu aceasta destinatie.
Art. 98. - (1) Casele de asigurari de sanatate încheie contracte cu reprezentantii legali ai societatilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile autorizate si evaluate pe care acestia le reprezinta, precum si cu cei ai farmaciilor care functioneaza în structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinând ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de înmatriculare la registrul comertului/actul de înfiintare, dupa caz;
b) codul unic de înregistrare;
c) autorizatia de functionare;
d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
e) dovada de evaluare a farmaciei;
f) dovada asigurarii de raspundere civila în domeniul medical, atât pentru furnizor, cât si pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie), cu valabilitate pe toata perioada derularii contractului;
g) dovada platii contributiei la Fond, pentru asigurari sociale de sanatate, si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale în vigoare;
h) cerere/solicitare pentru intrarea în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(2) Casele de asigurari de sanatate solicita si alte documente necesare încheierii contractelor prevazute în norme.
(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale.
(4) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societatii comerciale farmaceutice cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala se afla sediul social al societatii respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. În situatia în care în cadrul aceleiasi societati comerciale farmaceutice functioneaza mai multe farmacii, situate în judete diferite, reprezentantul legal al societatii comerciale încheie contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti în a caror raza teritoriala se afla amplasate farmaciile respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. În situatia în care o societate comerciala farmaceutica are deschise oficine locale de distributie, înfiintate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judete, aceasta va încheia contract cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala se afla oficina locala de distributie, în conditiile stabilite prin norme. Un farmacist îsi poate desfasura activitatea la cel mult 2 furnizori aflati în relatie contractuala cu casa/casele de asigurari de sanatate.
(5) Reprezentantii legali ai furnizorilor care functioneaza în structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinând ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti încheie contracte cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti.
SECTIUNEA a 2-a
Drepturile si obligatiile furnizorilor de medicamente, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 99. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzatoare DCI-urilor prevazute în lista, cu prioritate cu medicamentele la pret de referinta si la pret de decontare;
b) sa asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiasi DCI, cu prioritate la preturile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; sa se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 24 de ore pentru bolile acute si subacute si 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, daca acesta/acestea nu exista la momentul solicitarii în farmacie; sa se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 48 de ore cu materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, daca acestea nu exista la momentul solicitarii în farmacie;
c) sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica, corecta si la zi;
d) sa verifice prescriptiile medicale în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, în vederea eliberarii acestora si a decontarii contravalorii medicamentelor, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ de catre casele de asigurari de sanatate;
e) sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute în norme cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si durata terapiei în functie de tipul de afectiune: acut, subacut, cronic; sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute în normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale pentru materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
f) sa transmita caselor de asigurari de sanatate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementarii sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluati pentru îndeplinirea acestei obligatii;
g) sa întocmeasca si sa prezinte caselor de asigurari de sanatate documentele necesare în vederea decontarii medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ - factura, borderou-centralizator, prescriptii medicale, cu înscrierea numarului de ordine al bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza carora au fost eliberate medicamentele si materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, în conditiile stabilite prin norme; sumele prevazute în factura si medicamentele si materialele sanitare din documentele justificative însotitoare, prezentate caselor de asigurari de sanatate de furnizorii de medicamente în vederea decontarii acestora, trebuie sa corespunda cu datele raportate conform prevederilor lit. v);
h) sa respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, în conditiile stabilite prin norme, si modul de eliberare a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, în conditiile reglementarilor legale în vigoare; sa nu elibereze medicamente pentru care este necesara prescriptie medicala, în lipsa acesteia;
i) sa functioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;
j) sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, precum si la modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale;
k) sa respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunarii Generale Nationale a Colegiului Farmacistilor din România nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmacistilor din România si a Codului deontologic al farmacistului, în relatiile cu asiguratii;
l) sa îsi stabileasca programul de functionare, pe care sa îl afiseze la loc vizibil în farmacie, sa participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuitatii privind furnizarea medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, în zilele de sâmbata, duminica si de sarbatori legale, precum si pe timpul noptii, si sa afiseze la loc vizibil lista farmaciilor care asigura continuitatea furnizarii de medicamente. Acest program se stabileste în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m) sa elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul, în conditiile în care furnizorul de medicamente are contract cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care medicul care a eliberat prescriptia medicala a încheiat contract sau conventie în vederea recunoasterii prescriptiilor medicale eliberate, în situatiile prevazute în norme. În situatia în care Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului nu au încheiat contract de furnizare de medicamente cu cel putin un furnizor de medicamente într-un judet, respectiv în municipiul Bucuresti, medicul care a eliberat prescriptia trebuie sa se afle în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, iar furnizorul de medicamente sa se afle în relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurari de sanatate enumerate anterior;
n) sa anuleze DCI-urile/medicamentele si/sau materialele sanitare care nu au fost eliberate, în fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale, în conditiile stabilite prin norme;
o) sa nu elibereze medicamentele si materialele sanitare din prescriptiile medicale care si-au încetat valabilitatea;
p) sa pastreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotata de farmacie si stampilata de casa/casele de asigurari de sanatate cu care furnizorul se afla în relatie contractuala;
q) sa asigure prezenta unui farmacist în farmacie si la oficinele locale de distributie pe toata durata programului de lucru declarat si prevazut în contractul încheiat cu casa de asigurari de sanatate;
r) sa depuna, în luna urmatoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, documentele necesare în vederea decontarii pentru luna respectiva, pâna la termenul prevazut în contractul de furnizare de medicamente. Pentru medicamentele eliberate decontarea se face cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurari de sanatate;
s) sa se informeze asupra conditiilor de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
s) sa elibereze medicamentul care da pretul de referinta în cadrul denumirii comune internationale prescrise de medic si numai cu acordul asiguratului, sa elibereze alte medicamente din cadrul aceleiasi denumiri comune internationale, cu exceptia cazurilor în care medicul prescrie medicamentele pe denumire comerciala, în conditiile prezentei hotarâri;
t) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
t) sa anunte casa de asigurari de sanatate cu privire la modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa îndeplineasca în permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
u) sa acorde medicamentele prevazute în lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala, care se aproba prin hotarâre a Guvernului, si sa nu încaseze contributie personala pentru medicamentele la care nu sunt prevazute astfel de plati;
v) sa transmita caselor de asigurari de sanatate, în format electronic, medicamentele si materialele sanitare eliberate conform machetei si la termenele prevazute în norme;
w) sa nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, precum si daca nu au fost respectate conditiile prevazute în norme privind eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si la durata terapiei, exceptie facând situatiile prevazute la art. 101 lit. c);
x) sa utilizeze sistemul de raportare în timp real începând cu data la care acesta va fi pus în functiune;
Art. 100. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate, la termenele prevazute în contract, contravaloarea medicamentelor cu si fara contributie personala eliberate, conform facturilor emise si documentelor însotitoare, în limita fondurilor aprobate la nivelul casei de asigurari de sanatate cu aceasta destinatie, atât pentru medicamentele eliberate cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, cât si pentru medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente unor programe nationale de sanatate a caror eliberare se face prin farmaciile cu circuit deschis;
b) sa se informeze si sa fie informati asupra modalitatii de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
c) sa cunoasca conditiile de contractare a furnizarii de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, precum si eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d) sa încaseze de la asigurati contributia personala reprezentând diferenta dintre pretul de vânzare cu amanuntul si suma corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute în sublistele A si B asupra pretului de referinta, respectiv diferenta dintre pretul de vânzare cu amanuntul si pretul de referinta/pretul de decontare al medicamentelor, decontata de casele de asigurari de sanatate, cu exceptia medicamentelor si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
e) sa negocieze în calitate de parte contractanta clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurari de sanatate, conform si în limita prevederilor legale în vigoare.
Art. 101. - În relatiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa încheie contracte de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ numai cu furnizorii de medicamente autorizati si evaluati conform reglementarilor legale în vigoare si sa faca publice, în termen de maximum 10 zile lucratoare de la data încheierii contractelor, prin afisare pe pagina web, lista acestora pentru informarea asiguratilor; sa actualizeze pe perioada derularii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate, modificarile intervenite în lista acestora, în termen de maximum 5 zile lucratoare de la data încheierii actelor aditionale;
b) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate sa încheie contracte cu cel putin o farmacie în localitatile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât sa se asigure accesul asiguratilor la medicamente;
c) sa nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora; casele de asigurari de sanatate deconteaza prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si daca se poate identifica medicul, asiguratul si daca se specifica faptul ca tratamentul este prescris pentru afectiune acuta. În aceasta situatie casele de asigurari de sanatate atentioneaza medicii care prescriu retete fara toate datele obligatorii necesare în vederea eliberarii acestora si încaseaza de la medicii respectivi valoarea decontata pentru fiecare prescriptie medicala la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste încasari se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare;
d) sa deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita fondurilor aprobate la nivelul casei de asigurari de sanatate cu destinatie consum de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fara contributie personala, precum si a medicamentelor corespunzatoare DCIurilor aferente unor programe nationale de sanatate a caror eliberare se face prin farmaciile cu circuit deschis, la termenele prevazute în norme;
e) sa urmareasca lunar evolutia consumului de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, comparativ cu fondul alocat cu aceasta destinatie, luând masurile ce se impun;
f) sa informeze furnizorii de medicamente cu privire la conditiile de contractare si la modificarile aparute ulterior ca urmare a modificarii actelor normative;
g) sa înmâneze la momentul efectuarii controlului sau, dupa caz, sa comunice furnizorilor de medicamente proceseleverbale si/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, în termen de maximum 3 zile lucratoare de la efectuarea controlului;
h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de medicamente numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, cel mai târziu la data încetarii relatiilor contractuale dintre casa de asigurari de sanatate si medicii respectivi;
i) sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile în care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere.
SECTIUNEA a 3-a
Modalitatile de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ
Art. 102. - (1) Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzator DCI-ului din lista, este cea corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor asupra pretului de referinta pentru DCI-urile cuprinse în sublistele A, B si C, respectiv pretul de decontare pentru medicamentele si materialele sanitare cuprinse în lista aprobata prin ordin al ministrului sanatatii.
(2) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute în sublista A este de 90% din pretul de referinta, al celor din sublista B este de 50% din pretul de referinta, iar al celor din sectiunile C1 si C3 din sublista C este de 100% din pretul de referinta.
(3) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute în sublista B este de 90% din pretul de referinta, din care 50% se suporta din bugetul Fondului si 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sanatatii catre bugetul Fondului, pentru prescriptiile a caror contravaloare la nivelul pretului de referinta/prescriptie este de pâna la 300 lei/luna si de care beneficiaza pensionarii cu venituri numai din pensii de pâna la 700 lei/luna.
(4) Pretul de referinta reprezinta pretul cel mai mic corespunzator unei unitati terapeutice aferente formelor farmaceutice asimilabile din cadrul aceluiasi DCI si pentru fiecare concentratie, conform normelor.
(5) Decontarea pentru activitatea curenta a anului 2010 se efectueaza în ordine cronologica, pâna la 180 de zile calendaristice de la data validarii facturilor conform alin. (7), în limita fondurilor aprobate cu aceasta destinatie.
(6) Decontarea contravalorii medicamentelor care se elibereaza prin farmaciile cu circuit deschis în cadrul unor programe nationale de sanatate cu scop curativ se face în termen de pâna la 90 de zile calendaristice de la data validarii facturilor conform alin. (7), în limita fondurilor aprobate cu aceasta destinatie.
(7) În termen de 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurari de sanatate, aceasta se va valida în sensul acordarii vizei "bun de plata" de catre casa de asigurari de sanatate, ca urmare a verificarii facturilor si a borderourilor centralizatoare, în conditiile respectarii prevederilor art. 99 lit. g) si v).
Art. 103. - (1) Modalitatile de prescriere, de eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamentele prevazute în lista denumirilor comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii cu si fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, care se aproba prin hotarâre a Guvernului. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu si fara contributie personala, cu respectarea urmatoarelor conditii:
a) pentru sublistele A si B - o singura prescriptie lunar, cu maximum 7 medicamente, dar nu mai mult de 3 medicamente din sublista B cu procent de compensare 50% din pretul de referinta. Valoarea totala a medicamentelor din sublista B, calculata la nivelul pretului de referinta, este de pâna la 300 lei pe luna;
b) în situatia în care într-o luna se prescrie un medicament din sublista B notat cu diez, cu o valoare maxima a tratamentului pe o luna, calculata la nivelul pretului de referinta, mai mare de 300 lei, nu se mai prescriu în luna respectiva si alte medicamente din sublista B;
c) o singura prescriptie din sublista B lunar pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de pâna la 700 lei/luna, a carei contravaloare la nivelul pretului de referinta este de pâna la 300 lei pe luna/prescriptie, si un numar de maximum 3 medicamente, situatie în care nu beneficiaza de medicamente din sublista B în conditiile prevazute la lit. a) si b), cu compensare de 90% din pretul de referinta. În acest caz, se pot prescrie maximum 7 medicamente din sublistele A si B;
d) pentru sublista C sectiunea C1 - pe fiecare cod de boala, o singura prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente;
e) pentru sublista C sectiunea C3 - o singura prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin exceptie, în cazul medicamentelor prevazute în tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope, cu completarile ulterioare, se pot emite pentru acelasi asigurat mai multe prescriptii, conform reglementarilor legale în vigoare.
(3) Casele de asigurari de sanatate sunt obligate sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât si pentru cele cuprinse în sublista B, precum si cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna pentru fiecare cod de boala, pentru medicamentele cuprinse în sublista C sectiunea C1, si mai mult de o prescriptie medicala pe luna, pentru medicamentele cuprinse în sublista C sectiunea C3; în aceasta situatie, asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru perioada acoperita cu medicamentele eliberate suplimentar, cu exceptia situatiei prevazute la alin. (2)
(4) Pentru persoanele prevazute în legile speciale, care beneficiaza de gratuitate suportata din Fond, în conditiile legii, casele de asigurari de sanatate suporta integral contravaloarea medicamentelor cu pretul cel mai mic, corespunzatoare fiecarui DCI cuprinse în sublistele A, B si C sectiunea C1, pentru forme farmaceutice asimilabile, în conditiile alin. (1)-(3).
(5) Pe acelasi formular de prescriptie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc un borderou centralizator cu evidenta distincta pentru fiecare sublista, cu exceptia medicamentelor si a materialelor sanitare care se elibereaza prin farmaciile cu circuit deschis pentru tratamentul bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, conform normelor tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice aprobate prin comisiile de experti ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, precum si a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiaza de prescriptii în conditiile prevazute la art. 102 alin. (3), în conditiile prevazute în norme, pentru care medicul utilizeaza formulare de prescriptie distincte, iar farmacia completeaza borderouri distincte.
(6) Copiii cu vârsta cuprinsa între 0 si 12 luni beneficiaza de medicamente gratuite, fara plafonare valorica si cantitativa. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu vârsta cuprinsa între 0 si 12 luni se suporta din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.
(7) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile în afectiuni acute, de 8-10 zile în afectiuni subacute si de pâna la 30 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice, cu exceptia bolnavilor cuprinsi în unele programe de sanatate prevazute în normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate în cazul carora perioada pentru care pot fi prescrise medicamentele poate fi de pâna la 90 de zile. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica stabila, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioada de pâna la 90 de zile, perioada fiind stabilita de comun acord de medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei medicale si mentionata pe prescriptie sub rubrica aferenta CNP-ului. Asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva pentru perioada acoperita de prescriptia medicala.
Art. 104. - (1) Medicamentele cu si fara contributie personala, precum si unele materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor inclusi în unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se acorda în tratamentul ambulatoriu pe baza de prescriptie medicala eliberata de medicii care sunt în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.
(2) Pentru elevii si studentii care urmeaza o forma de învatamânt în alta localitate decât cea de resedinta, în caz de urgenta medicala, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligatia sa transmita prin scrisoare medicala medicului de familie la care este înscris elevul sau studentul diagnosticul si tratamentul prescris; scrisoarea medicala va fi un document tipizat care se întocmeste în doua exemplare, din care un exemplar ramâne la medic, iar un exemplar este expediat medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului. Medicii dentisti din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pot prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii din caminele de batrâni pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, daca nu sunt înscrisi în lista unui medic de familie. Medicii din institutiile aflate în coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, în situatia în care persoanele institutionalizate nu sunt înscrise în lista unui medic de familie. Medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii care îsi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu, corespunzator DCI-urilor prevazute în Hotarârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, în sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare. Casele de asigurari de sanatate încheie conventii cu medicii/medicii dentisti din cabinetele scolare si studentesti, medicii din caminele de batrâni, medicii din institutiile aflate în coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, cu unitatile sanitare pentru medicii care îsi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, si cu medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat, în vederea recunoasterii prescriptiilor medicale pentru medicamente cu si fara contributie personala eliberate de catre acestia. Modelul conventiei este cel prevazut în norme. Prin medici/medici dentisti din cabinetele scolare si studentesti se întelege medicii din cabinetele medicale si stomatologice din scoli si unitati de învatamânt superior, finantate de la bugetul de stat.
SECTIUNEA a 4-a
Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu
Art. 105. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca farmacia evaluata nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului;
b) daca, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îsi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) în cazul expirarii perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de catre organele în drept a autorizatiei de functionare;
d) la expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau la expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) daca farmacia evaluata înlocuieste medicamentele si/sau materialele sanitare neeliberate din prescriptia medicala cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f) odata cu prima constatare, dupa aplicarea de 3 ori în cursul unui an a masurilor prevazute la art. 109 alin. (1); pentru societatile comerciale farmaceutice în cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/oficine locale de distributie, odata cu prima constatare, dupa aplicarea la nivelul societatii a masurilor prevazute la art. 109 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare farmacie/oficina locala de distributie din structura societatii farmaceutice; daca la nivelul societatii comerciale se aplica de 3 ori în cursul unui an masurile prevazute la art. 109 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi farmacie/aceeasi oficina locala de distributie din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru farmacia/oficina locala de distributie la care se înregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul;
g) în cazul nerespectarii termenelor de depunere a facturilor însotite de borderouri si prescriptii medicale privind eliberarea de medicamente si/sau materiale sanitare conform contractului, în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, pentru o perioada de doua luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
h) în cazul nerespectarii prevederilor art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), t) u) si w);
i) la a patra constatare a nerespectarii în cursul unui an a oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), s), v) si x); pentru nerespectarea obligatiei prevazuta la art. 99 lit. b) nu se reziliaza contractul în situatia în care vina nu este exclusiv a farmaciei, adusa la cunostinta casei de asigurari de sanatate de catre aceasta printr-o declaratie scrisa;
j) în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a medicamentelor si/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
Art. 106. - (1) Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) încetarea valabilitatii dovezii de evaluare, respectiv suspendarea autorizatiei de functionare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetarii valabilitatii dovezii de evaluare, respectiv de la data suspendarii autorizatiei de functionare;
b) în cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
d) nerespectarea de catre furnizorii de medicamente a termenelor de plata a contributiei la Fond, de la data constatarii de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de catre acestea la furnizori, pâna la data la care acestia îsi achita obligatiile la zi sau pâna la data ajungerii la termen a contractului.
(2) Decontarea medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii conform contractelor încheiate se suspenda de la data de înregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii între partile contractante pâna la data la care contravaloarea acestor medicamente atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, în conditiile stabilite prin norme.
Art. 107. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu înceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de medicamente se muta din raza administrativteritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla în relatie contractuala;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c) încetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului.
Art. 108. - (1) Pentru societatile comerciale farmaceutice în cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/oficine locale de distributie, conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. f), g) si h) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f), m) si t), conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. r) si conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. g) si v) se aplica la nivel de societate; restul conditiilor de reziliere prevazute la art. 105 se aplica corespunzator pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distributie la care se înregistreaza aceste situatii, prin excluderea lor din contract si modificarea contractului în mod corespunzator. Prevederile art. 106 si 107 referitoare la conditiile de suspendare, respectiv încetare se aplica societatii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distributie, dupa caz.
(2) În situatia în care prin farmaciile/oficinele locale de distributie excluse din contractele încheiate între societatile comerciale farmaceutice si casa de asigurari de sanatate continua sa se elibereze medicamente cu sau fara contributie personala si/sau materiale sanitare în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate, casa de asigurari de sanatate va rezilia contractele încheiate cu societatile comerciale respective pentru toate farmaciile/oficinele locale de distributie cuprinse în aceste contracte.
Art. 109. - (1) În cazul în care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru comunicat casei de asigurari de sanatate si prevazut în contract, suma cuvenita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) cu 10% la prima constatare;
b) cu 20% la a doua constatare;
c) cu 30% la a treia constatare.
(2) În cazul în care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), s) si v), suma cuvenita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
Pentru nerespectarea obligatiei prevazute la art. 99 lit. b) nu se aplica diminuari ale sumei cuvenite pentru luna în care s-a înregistrat aceasta situatie, daca vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunostinta casei de asigurari de sanatate printr-o declaratie scrisa.
(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) si (2) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
Art. 110. - (1) Lista preturilor de referinta la nivel de unitate terapeutica corespunzatoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul national al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piata (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sanatatii, se elaboreaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, în conditiile stabilite prin norme. În lista preturilor de referinta se cuprind si preturile de decontare stabilite prin ordin al ministrului sanatatii.
(2) Începând cu data de 1 iulie 2010 se modifica metodologia de calcul al pretului de referinta, modalitatea de prescriere, eliberare si decontare a medicamentelor, precum si reglementarile corespunzatoare acestor modificari, inclusiv cele cu privire la drepturile si obligatiile furnizorilor, prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(3) Pâna la data de 1 iulie 2010, pretul de referinta este cel prevazut la art. 102 alin. (4).
CAPITOLUL IV
Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu
Art. 111. - Dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, denumite în continuare dispozitive medicale, se acorda, pentru o perioada determinata ori nedeterminata, de catre furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sanatatii si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.
Art. 112. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul legal sau împuternicitul legal al acestuia, dupa caz, si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare si certificatul de înscriere de mentiuni, daca este cazul, sau actul de înfiintare conform prevederilor legale în vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social si pentru punctele de lucru;
d) certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sanatatii, si/sau declaratia/declaratiile de conformitate CE, emisa/emise de producator, dupa caz;
e) avizul de functionare si/sau certificatul de înregistrare a producatorului de dispozitive medicale, dupa caz, emis de Ministerul Sanatatii;
f) dovada de raspundere civila în domeniul medical, valabila pe toata perioada derularii contractului, atât pentru personalul medico-sanitar, cât si pentru furnizor;
g) lista preturilor de vânzare cu amanuntul si/sau a sumelor de închiriere pentru dispozitivele prevazute în contractul de furnizare de dispozitive medicale încheiat cu casa de asigurari de sanatate;
h) dovada platii contributiei la Fond pentru asigurari sociale de sanatate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale în vigoare;
i) cerere/solicitare pentru intrarea în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(2) Casele de asigurari de sanatate solicita si alte documente necesare încheierii contractelor prevazute în norme.
SECTIUNEA a 2-a
Drepturile si obligatiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 113. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piata, de comercializare si de punere în functiune a dispozitivelor medicale;
b) sa livreze dispozitivul medical în conformitate cu recomandarea medicului si sa asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare, în cazul dispozitivelor medicale care necesita service;
c) sa livreze dispozitivele medicale si sa desfasoare activitati de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care detin dovada de evaluare;
d) sa verifice la livrare, dupa caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;
e) sa livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comanda, astfel încât datele avute în vedere de catre medicul specialist la emiterea recomandarii medicale sa nu sufere modificari, în conditiile în care asiguratul respecta programarea pentru proba si predarea dispozitivului medical la comanda;
f) sa transmita Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, în vederea calcularii preturilor de referinta si a sumelor de închiriere, preturile de vânzare cu amanuntul si sumele de închiriere ale dispozitivelor medicale pentru care nu sunt calculate preturi de referinta/sume de închiriere si care trebuie sa fie aceleasi cu cele prevazute la art. 112 alin. (1) lit. g), însotite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sanatatii si/sau de declaratiile de conformitate CE emise de producatori, dupa caz;
g) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;
h) sa emita, în vederea decontarii, si sa depuna la casa de asigurari de sanatate, pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de dispozitive medicale, facturile însotite de: copia certificatului de garantie, declaratia de conformitate pentru dispozitivele efectuate la comanda, dupa caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate dupa protezarea auditiva de catre acelasi furnizor autorizat si evaluat care a efectuat audiograma initiala pentru stabilirea diagnosticului, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara, fotoliile rulante si aparatele pentru administrare continua cu oxigen, dupa caz, dovada verificarii tehnice, dupa caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnatura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirma expedierea prin posta si primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate;
i) sa respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate, în cazul dispozitivelor medicale la comanda, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 10 zile lucratoare de la data primirii acestora;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementarii sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de dispozitive medicale evaluati pentru îndeplinirea acestei obligatii;
l) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa îndeplineasca în permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
m) sa respecte toate prevederile legale în vigoare privind autorizarea, evaluarea si certificarea dispozitivelor medicale, prezentând în acest sens casei de asigurari de sanatate cu care încheie contract documentele justificative.
Art. 114. - În relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor însotitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data validarii documentelor necesar a fi depuse în vederea decontarii;
b) sa fie informati ori de câte ori este nevoie asupra modalitatii de încheiere a contractelor de furnizare a dispozitivelor medicale;
c) sa încaseze contributie personala de la asigurati, în conditiile prevazute în norme.
Art. 115. - În relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale autorizati si evaluati, astfel încât sa se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotarâri si sa se faca publica în termen de maximum 10 zile lucratoare de la data încheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurari de sanatate, lista în ordine alfabetica a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului; sa actualizeze toate modificarile facute la contracte prin acte aditionale, pe perioada derularii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate a listei acestora si a datelor de contact, în termen de maximum 5 zile lucratoare de la data încheierii actelor aditionale;
b) sa informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare si de negociere a clauzelor contractuale;
c) sa emita decizii privind aprobarea procurarii/închirierii dispozitivului medical, conform prevederilor legale si în limita bugetului aprobat; modelul deciziei pentru aprobarea procurarii/închirierii de dispozitive medicale este prevazut în norme;
d) sa precizeze în decizia de procurare/închiriere a dispozitivului medical pretul de referinta/suma de închiriere suportat/suportata de casa de asigurari de sanatate din Fond pentru dispozitivul medical si sa specifice pe versoul deciziei, în ordine alfabetica, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizeaza dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurari de sanatate se afla în relatii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e) sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale;
f) sa efectueze decontarea dispozitivelor medicale pentru care au fost validate documentele justificative, pe baza facturilor emise de catre furnizor si a documentelor obligatorii care le însotesc;
g) sa verifice daca emitentul prescriptiei medicale se afla în relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate. Prin emitent se întelege furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale;
h) sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile în care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere.
SECTIUNEA a 3-a
Decontarea dispozitivelor medicale
Art. 116. - Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este pretul de referinta ori, dupa caz, suma de închiriere. Pretul de referinta si suma de închiriere sunt prevazute în norme. Dispozitivele medicale care se acorda pentru o perioada determinata, prin închiriere, se stabilesc prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o deconteaza casele de asigurari de sanatate pentru dispozitivele acordate pentru o perioada determinata, conform unui grafic stabilit prin norme.
Art. 117. - (1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decât pretul de referinta. Daca pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decât pretul de referinta, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza chitanta si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factura.
(2) Pentru persoanele prevazute în legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond în conditiile prevederilor legale în vigoare, în situatia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vânzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decât pretul de referinta al acestui dispozitiv medical, casa de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea dispozitivului medical la pretul de vânzare cu amanuntul cel mai mic. În situatia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vânzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decât pretul de referinta, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decât pretul de referinta, respectiv pretul de referinta, daca pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decât pretul de referinta.
(3) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de închiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decât suma de închiriere prevazuta în norme. Daca suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare decât suma de închiriere prevazuta în norme, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza chitanta si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factura.
(4) Pentru persoanele prevazute în legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond în conditiile prevederilor legale în vigoare, în situatia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decât suma de închiriere prevazuta în norme a acestui dispozitiv medical, casa de asigurari de sanatate deconteaza pentru închirierea dispozitivului medical suma de închiriere cea mai mica. În situatia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decât suma de închiriere prevazuta în norme, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de închiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decât suma de închiriere prevazuta în norme, respectiv suma de închiriere, daca suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare decât suma de închiriere prevazuta în norme.
Art. 118. - (1) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de cereri, respectiv numarul de decizii privind aprobarea procurarii/ închirierii dispozitivelor medicale emise în luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data înregistrarii cererilor la casa de asigurari de sanatate si de nivelul de urgenta, se stabilesc de catre serviciul medical al casei de asigurari de sanatate, cu avizul Consiliului de administratie, se aproba prin decizie de catre presedintele-director general si se publica pe pagina web a casei.
Art. 119. - (1) Dispozitivele medicale se acorda în baza prescriptiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, direct sau prin reprezentantul legal, si a cererii scrise întocmite de asigurat, de catre unul dintre membrii de familie (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), de catre o persoana împuternicita în acest sens de catre asigurat sau de catre reprezentantul legal al asiguratului. Prescriptia medicala va contine în mod obligatoriu numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul care elibereaza prescriptia medicala se afla în relatie contractuala si numarul contractului. Prescriptia medicala va fi întocmita în limita competentei medicului prescriptor. Cererea se înregistreaza la casa de asigurari de sanatate în ale carei evidente se afla asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezinta furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara recomandarea se poate face si de catre medicul de familie pe lista caruia se afla înscris asiguratul, aflat în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate unde este în evidenta si asiguratul, în baza scrisorii medicale transmise de catre medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, conform modelului prevazut în norme. Prescriptia medicala va contine în mod obligatoriu în acest caz si numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicala se afla în relatie contractuala si numarul contractului încheiat de catre acesta.
(3) Modul de prescriere, procurare/închiriere si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.
(4) Termenele de înlocuire se stabilesc prin norme.
(5) Medicii de specialitate aflati în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care prescriu dispozitive medicale si îsi desfasoara activitatea în cadrul unei unitati sanitare autorizate si evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale.
SECTIUNEA a 4-a
Sanctiuni, conditii de reziliere, încetare si suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
Art. 120. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de catre organele în drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale;
b) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea valabilitatii;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu detine certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sanatatii si/sau declaratia de conformitate CE emisa de producator, dupa caz;
d) nerespectarea obligatiilor contractuale prevazute la art. 113 lit. a), b), c), d), g), i), k) si l);
e) la a patra constatare a nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 113 lit. e), h) si j);
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate toate documentele justificative si cele de evidenta financiar-contabila privind livrarea, punerea în functiune si service-ul dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind decontarea din Fond;
g) daca din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice.
Art. 121. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale înceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
b) încetarea definitiva a activitatii caselor de asigurari de sanatate;
c) acordul de vointa al partilor;
d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste încetarea contractului.
Art. 122. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pâna la încetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
b) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
c) nerespectarea de catre furnizori a termenelor de plata a contributiei la Fond, de la data constatarii de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de catre acestea la furnizori, pâna la data la care acestia îsi achita obligatiile la zi sau pâna la data ajungerii la termen a contractului;
d) încetarea valabilitatii pentru dovada de evaluare, respectiv retragerea avizului de functionare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea/dobândirea acesteia/acestuia; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetarii valabilitatii/retragerii acesteia/acestuia.
(2) Decontarea dispozitivelor medicale acordate conform contractelor încheiate se suspenda de la data de înregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii între partile contractante pâna la data la care contravaloarea acestor dispozitive medicale atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, în conditiile stabilite prin norme.
Art. 123. - (1) În cazul în care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 113 lit. e), h) si j), suma cuvenita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate în conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare.
CAPITOLUL V
Dispozitii finale
Art. 124. - (1) Lista serviciilor medicale si lista dispozitivelor medicale de care beneficiaza asiguratii în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, în pachetul de servicii medicale de care beneficiaza persoanele care se asigura facultativ si în pachetul de servicii medicale de baza, sunt prevazute în norme.
(2) Serviciile medicale de consultatii si diagnostic ce pot fi furnizate la distanta si modalitatile de acordare sunt prevazute în norme.
Art. 125. - Centrele de sanatate cu personalitate juridica înfiintate de Ministerul Sanatatii, care au în structura paturi de spital si ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurari de sanatate pentru activitatea medicala desfasurata în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sanatate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplica aceleasi prevederi prevazute în prezentul contract-cadru si în norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti si serviciile medicale ambulatorii.
Art. 126. - Pentru centrele de sanatate cu paturi, fara personalitate juridica, înfiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata în centrul de sanatate, considerat sectie a spitalului respectiv.
Art. 127. - Pentru centrele de sanatate fara paturi si fara personalitate juridica, înfiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata în centrul de sanatate.
Art. 128. - Casele de asigurari de sanatate încheie contracte cu centrele de sanatate multifunctionale distinct pentru fiecare tip de asistenta medicala, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor, pentru tipurile de asistenta medicala respective.
Art. 129. - Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pâna la data prevazuta în documentele justificative depuse în vederea decontarii, în limita bugetului aprobat, urmând ca diferenta reprezentând servicii realizate si nedecontate sa se deconteze în luna ianuarie a anului urmator.
Art. 130. - Decontarea serviciilor medicale contractate pentru trimestrul IV 2009 se face lunar, în limita creditelor bugetare deschise, urmând ca serviciile medicale realizate si raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale si ramase nedecontate sa se deconteze esalonat în anul 2010, în limita creditelor de angajament aprobate pentru anul 2009.
Art. 131. - Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2009 se prelungesc prin acte aditionale pâna la încheierea noilor contracte. Suma înscrisa în actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa în valoarea totala în contractul pe anul 2010. Conditiile acordarii asistentei medicale în baza actului aditional sunt cele prevazute în actele normative în vigoare pe perioada derularii actelor aditionale.
Art. 132. - (1) Sunt incluse în lista de medicamente (denumiri comerciale) de care beneficiaza asiguratii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, în sistemul de asigurari sociale de sanatate, care se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, numai medicamentele cu studii de bioechivalenta, cu exceptia situatiilor în care medicamentul respectiv nu este inclus în lista medicamentelor care necesita studii de bioechivalenta, conform normelor în vigoare, si a situatiilor în care pentru o anumita denumire comuna internationala nu exista medicamente care detin astfel de studii.
(2) Criteriile prevazute la alin. (1) se aplica si în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevazute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si pentru femeile gravide si lauze.
Art. 133. - Furnizorii de servicii medicale au obligatia de a respecta ghidurile si protocoalele de practica medicala elaborate conform dispozitiilor legale în vigoare.
Art. 134. - (1) Este interzisa eliberarea în cadrul cabinetelor medicale, aflate în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, indiferent de forma lor de organizare, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute în Hotarârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificarile si completarile ulterioare, cu exceptia situatiilor expres prevazute de legislatia în vigoare.
(2) În cazul nerespectarii prevederilor alin. (1) de catre cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale înceteaza cu data la care casa de asigurari de sanatate constata aceasta situatie.
(3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, în cazul nerespectarii prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modifica prin excluderea din contract a medicilor la care se înregistreaza aceasta situatie, începând cu data la care situatia este constatata de catre casa de asigurari de sanatate.
(4) Este interzisa eliberarea fara prescriptie medicala a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute în Hotarârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificarile si completarile ulterioare, în cadrul farmaciilor aflate în contract cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia situatiilor expres prevazute de legislatia în vigoare.
Art. 135. - Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa transmita directiilor de sanatate publica judetene, respectiv a municipiului Bucuresti datele de identificare ale persoanelor înregistrate la acestia, pentru cazurile prevazute de Hotarârea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare si de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile si de Ordinul ministrului sanatatii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informational al fisei unice de raportare a bolilor transmisibile.
Art. 136. - Casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu acestia, precum si evidenta asiguratilor si a documentelor justificative utilizate în formatul si la termenele prevazute;
b) sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pâna la data de 15 a lunii urmatoare încheierii fiecarui trimestru, datele solicitate în vederea calcularii valorilor definitive ale punctelor;
c) sa monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecarui asigurat numarul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afla în relatie contractuala;
d) sa monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fara contributie personala, pe medic si pe asigurat, pe baza raportarilor validate de aceasta;
e) sa tina evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
f) sa controleze actele de evidenta financiar-contabila ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de catre furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementarile în vigoare;
h) sa verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu acestia;
i) sa efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) sa controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfasurare a activitatii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurari de sanatate;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat;
l) sa afiseze pe pagina proprie web toate formularele tipizate, fara regim special, conform modelelor standardizate prevazute în norme;
m) sa organizeze evidenta contractelor pe care furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic le au încheiate cu furnizorii de servicii conexe actului medical, organizati în baza Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, respectiv cu furnizorii de servicii conexe actului medical care îsi desfasoara activitatea într-o forma legala la furnizorul din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice.
Art. 137. - Casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligatia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare.
Art. 138. - Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum si modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurari de sanatate dintr-o anumita regiune se stabilesc prin norme.
Art. 139. - Orice împrejurare independenta de vointa partilor, intervenita în termenele de depunere a cererilor însotite de documentele prevazute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor sau dupa data semnarii contractului/conventiei si care împiedica executarea acestuia/acesteia, este considerata forta majora si exonereaza de raspundere partea care o invoca. În întelesul prezentului contract-cadru, prin forta majora se întelege: razboi, revolutie, cutremur, marile inundatii, embargo. Partea care invoca forta majora trebuie sa anunte cealalta parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data aparitiei respectivului caz de forta majora, si sa prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competenta din propriul judet, respectiv municipiul Bucuresti, prin care sa se certifice realitatea si exactitatea faptelor si împrejurarilor care au condus la invocarea fortei majore.
Art. 140. - Documentele justificative privind raportarea activitatii realizate se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Art. 141. - Furnizorii nu au dreptul sa cesioneze în tot sau în parte drepturile lor în baza contractelor încheiate cu casele de asigurari de sanatate, fara acordul prealabil scris al caselor de asigurari de sanatate.